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薬剤の査定について

プラバスタチンの査定


今月のレセプトでショッキングなことがありました。

高脂血症の患者様に使われる、結構オーソドックスな薬メバロチン(一般名:プラバスタチン)の査定です。

それも直接薬価そのものを査定されたのではなく、特定疾患処方管理加算(長期65点)→(特処18点)への減点でした。

【*ちなみに2018/4からは、皆様ご存知のように、呼び方が変わりました。長期(旧 65点)→特定疾患処方管理加算2(66点)、特処(18点)→特定疾患処方管理加算1(18点 点数に変更なし)】

詳しくはこちらをご覧ください→特定疾患処方管理加算1.2の誕生


査定の訳を考える


レセプト請求の内容はこれです。


  • (投薬内容)メバロチン 28日分処方

  • (病名)脂質異常症

  • (処方箋料 特処)65点


減点内容


  • 特処(65点)→(18点)



減点の訳がわからなかったので直接審査機関に電話で問い合わせをしました。

聞くと、メバロチンの適応病名が脂質異常症ではなく、高脂血症もしくは家族性コレステロール血症であるということ。

思わず「えーーー!」と声がもれてしまったほどです。そんなことって!


薬価本を確認する







確かに、メバロチンの適応病名は、高脂血症、家族性高コレステロール血症となっています。

しかし、下の部分の目次を見て下さい。脂質異常症治療薬と書いてありますよね。

ドクターにお伝えしたところ、どうにもこの減点は納得がいかないとのことで、後日再審査請求をすることになりました。


まとめ


レセプト病名は難しいです。沢山無用につけすぎてもいけませんし、今回のように細かく忠実に病名をつけるべきなのか。糖尿病でも2型糖尿病だけの薬もありますし、どこまで細かくチェックをしていけばいいのか、医療事務としても難しい判断です。

審査機関によっては、かなり月数が経ってから戻ってくることもあるので、対応に困ることもあります。レセプトをどこまで細かくチェックしていくべきか、ドクターの考え方もありますので、院内で統一しておく必要がありますね。


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社保 返戻

いつも勉強させていただいてます。

社保の返戻をどう処理したらいいか、わからないので、ご存知でしたら教えてください。

高脂血症の薬でロスバスタチンが適応なしと返戻されました。

ロスバスタチンは高コレステロール血症、家族高コレステロール血症が適応症名とあります。

このような場合、素直に取り下げるものですか?数値があてはまるなら、病名を脂質異常に変えて再請求したりしてもいいのですか?
処理の仕方がわからなくて、ご教示いただけますでしょうか。
よろしくお願いします。

Re: 薬剤の査定について

R様、返戻作業ご苦労様です。
ロスパスタチンカルシウムの返戻の件について、ですが、まずは落ち着いてレセプトを見直しましょう。

1.適切な病名はついているか。(この場合、高コレステロール血症、家族性コレステロール血症、脂質異常症などつけられているようなので、問題ないものと思います)

2.病名の開始日が、正しく記載されているか。処方された診療日より、後になってはいないか。もしくは処方日以前に中止になってはいないか。(これ時々電子カルテの病名整理をしている時に誤ってしまうことがあります)

これらに間違いがなければ、まずは支払い基金に電話で問い合わせをしましょう。どうしてこの返戻が必要なのか、聞いてみると、単純な先方のミスもあります。または指摘した理由を教えてもらえます。

返戻処理はそれからでいいのではないでしょうか。

そもそも提出レセプトと返戻フセンがついて戻ってきたものは、なんらかの処理をして再提出することを促しているので、減点される対象ではありませんので、もう一度返戻理由をよく確認してみて下さい。内容を直して再提出するだけで大丈夫です。

もしフセンなしの減点表のみで戻ってきたのなら、やはり上記に書いたような病名不足、病名開始日の誤りが考えられ、この場合は数値等をいれて再審査に出したとしても復活することはないと思われますが、それぞれの医療機関でこういう場合はどうするという、決まり事があればそれに従ったらいいと思います。ちなみにうちのクリニックでは、誤って病名不足、開始日間違えなどは、そのまま断念しています。

返戻されると気持ちが焦りますよね。まずは落ち着いて。
上手くいくことを願っています。
またいつでもコメント下さい。私のわかる範囲のことならお答え致しますので。

いつも丁寧な返信、ありがとうございます。
私の勘違いで、返戻と思っていたら、突合連絡票というものでした。
私は医療事務に関して、まったくの初心者で、突合というものじたいがわかっていなかったのです。

たびたび質問ばかりして、申し訳ございません。
突合連絡がきたら、まず中身を調べるのはわかるのですが、処理の流れが全くわからなくて。
まず、18日までという期限までに何をすればいいのか。
この日をすぎたらどうしたらいいのか。
再請求は返戻がきてなくてもできるのか。
連絡がきた減点を受け入れる場合、請求取り下げをどのタイミングですればいいのか。

社保のホームページを見ても、よくわからず、病院に聞ける人がいなくて、悩んでます。

初心者にも上記の内容がよく理解できるような書籍などご存知でしたら、教えてください。

よろしくお願い申し上げます。

いつも丁寧な返信、ありがとうございます。
私の勘違いで、返戻と思っていたら、突合連絡票というものでした。
私は医療事務に関して、まったくの初心者で、突合というものじたいがわかっていなかったのです。

たびたび質問ばかりして、申し訳ございません。
突合連絡がきたら、まず中身を調べるのはわかるのですが、処理の流れが全くわからなくて。
まず、18日までという期限までに何をすればいいのか。
この日をすぎたらどうしたらいいのか。
再請求は返戻がきてなくてもできるのか。
連絡がきた減点を受け入れる場合、請求取り下げをどのタイミングですればいいのか。

社保のホームページを見ても、よくわからず、病院に聞ける人がいなくて、悩んでます。

初心者にも上記の内容がよく理解できるような書籍などご存知でしたら、教えてください。

よろしくお願い申し上げます。

Re: タイトルなし

Rさん。お疲れ様です。レセプトの見方は慣れるまでは本当に難しいですよね。ご苦労よくわかります。正直未だに私も???なことたくさんあります。経験を積んでいけばきっと大丈夫。頑張って下さい。

さて、突合連絡の件ですが、ここで説明するとすごく長くなりそうなので、(以前私が掲載したブログの内容のものですが、)本日付けで再度掲載していますので、そちらをまずご覧ください。

突合連絡って、「病院と薬局の請求が違うよ~。」ってことなので、まず当日発行した処方せんの内容と請求内容が間違っていないか確認してください。(時々、後日変更があったのに直っていない場合もあります。)
相違がなければ、次に院外薬局先がわかれば、薬局とレセプトの内容が違っていないか確認してみてください。もし両者の間に違いが生じていたとしたら、それを18日までに支払基金に申し出る必要があります。まずは支払基金に電話をしてみて下さい。電話で内容を伝えてから、その後どうしたらいいか、確認してみてください。(実は私もその手続きを実際にはしたことがないので、ご自分で聞きながらするのが一番だと思います。)

もし病院の方の不手際で減点を受け入れる場合は、何もしなくてもいいですよ。翌月ぐらいに突合点検結果連絡票で「その薬剤の点数を差し引きましたよ。」という連絡が来ます。

診療報酬の書類のことで詳しく書いてある本は、あまりみかけませんねえ。あえていうなら私は医学通信社の「保健審査Q&A」で」最初勉強しました。支払基金のホームページもわかりやすいので参考にしています。(ブログ内にURL載せてます)

ありがとうございます

ありがとうございました。
レセプトもしたことがないので、??だったのですが、勉強して慣れていくしかないですね。
過去のブログまで再アップしていただき、ありがとうございました!
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