抗不安薬の多剤投与について

初夢みましたか?


あけましておめでとうございます。皆さんは、初夢はみましたか?私の今年最初の初夢は仕事の夢でした。

なんと仕事を辞める前日の夢気がつくと(たいてい夢ってこんなもんですけど)明日仕事を辞めることになっていて、職場のみんなが私に内緒のつもりであれこれ送別会の準備をしてくれているんです。その気配を察知した私が、お世話になった皆さまに送別の品を買いに走り回っている夢でした。何故か気持ちは清々しく、さわやかに目が覚めました。

夢って自分の不安だったり、望みだったり、予知夢だったりするらしく、「う~む、今年はどんな年になるのかな?仕事を辞めるのかなあ~」と期待半分不安半分です。



悪夢


私は幼少の頃、いつも同じ悪夢をみて寝ぼける子供でした。今でもあの恐怖を覚えているのですが、いつも同じ時間に同じ怖い夢を見て、ねぼけて家の中を泣きながら歩き回るらしいです。当の本人も今でもなんとなく覚えているのは、とてつもなく大きなものにおびえる夢でした。父母から何度も「なっちゃん、なっちゃん!」と大きな声で体をゆすられてようやく現実に戻ったのを覚えています。

大人になるにつれ、いつの頃からか、その夢をみなくなりましたが、今の勤め先の診療所にも、大人でも悪夢で熟睡できない患者様が結構来られるのには驚いています。更に驚くのは、悪夢には普通に薬が処方されること。リボトリールや抑肝散など、医師が風邪薬を処方するように、悪夢の薬を処方するのには正直驚きました。

「なんだ、私の子供の頃の悪夢もこんな薬があれば長引かなくて済んだのに・・・」

リボトリールは、神経系に作用する薬剤で、ベンゾジアゼピン系といわれる薬のひとつで、不安をやわらげたり、筋肉のこりをほぐす、いらいらを鎮める、眠気を起こすといった効果を発揮します。適応病名は、小型(運動)発作、精神運動発作、自律神経発作などです。

抑肝散の適応病名は、神経症、不眠症、小児夜泣きなど。いずれも神経に作用し、不安を取り除いてくれる処方です。このような薬が処方された場合には、「不安神経症」「不眠症」などの病名が必要ですので、お忘れなく。



抗不安薬の処方せん料



  • 3種類異常の抗不安薬

  • 3種類以上の睡眠薬

  • 3種類以上の抗うつ薬

  • 3種類以上の抗精神病薬(臨時処方及び3種類の抗うつ薬又は抗精神病薬をやむを得ず投与うするものを除く)


上記の場合、処方料、処方せん料が通常の場合と異なります。





電子カルテやレセコンを使用していると、何も考えなくてもパソコンが勝手に処方料や処方せん料を算定してくれるので、「この薬剤の場合はどうだろう?」などと考えることが無くなってしまいがちですが、基本を押さえておくことが大切です。


減算除外の場合


しかし、向精神薬多剤投与の場合は、減算除外になる場合もあります。こういう場合はパソコンに頼るわけにはいきません。自分で操作して、処方料、処方せん料を計算する必要が出てきます。


  • 他の医療機関受診(向精神薬多剤投与あり)


他院で既に多剤投与があり、当院を初診の場合、6か月間は多剤投与の減算から除外されます。その場合レセプトに初診日を記載する必要があります。


  • 薬剤切り替えのための向精神薬多剤投与


薬剤の切り替えのために、一時的に薬の併用が行われることがあります。その併用期間が3か月(年2回限度)は減算除外になります。この場合もレセプトに①薬剤の切り替えの開始日②切り替え対象となる薬剤名③新たに導入する薬剤名が必要です。


  • 臨時に投与した場合


①連続する投与期間が2週間以内または14回以内②1回の投与量が1日の上限を超えない③投与中止期間が1週間以内の場合 も多剤投与の減算から除外されます。レセプトには臨時投与の開始日が必要です。


  • 抗うつ薬、抗精神病薬に限り届出医師による多剤投与


精神科の診療に係わる経験医師(地方厚生局に届出した医師)がやむを得ず投与が必要と認めた場合



まとめ


お正月休みは早いですね。あと残り数日となってしまいました。遠方に住む子供達も明日から順番に帰っていってしまいます。楽しいことはあっという間。お正月生活も、食事もだんだんと日常へとシフトしていかなくてはいけませんね。今年もぼちぼちとブログを続けていきますので、よろしくお付き合い下さいね。

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湿布薬の処方の仕方

冬場に多い処方 ベスト3


めっきり寒くなりましたね。風邪やインフルエンザなど、体調を壊して来院される方が増えてきました。冬場は、血圧も急に高くなって来院される方も増えています。


冬場になって多くなる処方ベスト3を挙げると

  1. PL等の感冒薬

  2. 降圧薬

  3. 湿布薬

そう、意外に多いのがこの3番の湿布薬。普通の湿布もそうですが、温シップも人気になってきます。やはり寒さが堪えるのでしょう。腰痛、肩こりを訴える方が増える傾向です。


湿布薬70枚制限


2016年度診療報酬改定で一番?の目玉は、湿布薬の70枚制限でした。無駄に処方されていた湿布薬に厚労省が目をつけたのは、正解だったと思います。以前は140枚など1回の処方で出していたこともありましたが、70枚になってからは最初こそ、不満の声もありましたが、最近はそれを当たり前に受け入れてくれているようになり、誰も不便を感じていないようです。今まで多くの湿布薬が無駄に捨てられていた可能性もありますね。厚労省の目のつけどころは、あっぱれというとこでしょうか。

70枚を超えて処方する場合は、以下の項目が算定出来なくなります。

  1. 院内処方における調剤料・処方料・薬剤料(70枚を超えた分)・調剤技術基本料

  2. 院外処方における処方せん料(*医師が必要と判断したときは、算定可能です)


湿布薬のレセプト記載について


湿布薬を処方する場合、レセプトの摘要欄に以下の記載事項が必要となります。(但し院外処方せんの場合は不要)

  • 薬剤名

  • 投与量(枚数)

  • 1日の容量(枚数)

  • 投与日数等


処方せん欄の書き方


  • 医薬品名

  • 投与総量

  • 1回当たりの使用量及び1日当たりの使用回数、又は投与日数

  • 使用に際しての注意事項等



例1 モーラスパップ30㎎ 10cm×14cm 28枚
  1日1枚 28日分 膝に貼付



例2 MS温しっぷ「タイホウ」200g
  1回20g 10日分 肩に貼付



例3 モーラスパップ30㎎ 10cm×14cm 77枚
  1日2回 1回2枚 膝に貼付 20日分



処方せん備考欄 (70枚を超えた場合は)

  • 投与が必要であると判断した旨(1処方で70枚を超えて投与する場合)
  疼痛が強いため、70枚を超えて湿布処方


レセプト摘要欄(70枚を超えた場合は)

  • 投与が必要であると判断した旨(1処方で70枚を超えて投与する場合)疼痛が強いため、70枚を超えて湿布処方

まとめ


湿布は内科でも気軽に処方される貼付薬です。湿布を70枚制限したことによって年間数十億円という医療費削減が見込まれているとか。さて、2018年度の診療報酬改定も大筋が見え始めてきました。薬価の引き下げはさらに予測されるところ。医療事務員としては、注意深く中医協の動きを注視しましょう




ヒルドイドソフトは医薬品か?

注目記事➡ヒルドイドの違法な美容目的使用は推計「年間93億円」DIAMOND onlineより

ヒルドイドって何の薬?



最近、上記記事のようにヒルドイド(ヘパリン類似物質)の処方に疑問が投げかけられています。ヒルドイドと言えば、私の娘が幼い頃、しもやけがひどく、近所の皮膚科に行くと必ず処方されていました。ピンクのふたが可愛らしく、嫌な臭いもなく、結構治りも良かったので毎冬処方してもらったものです。


当院の医師は、パッチ剤(イクセロンパッチやニュープロパッチ)のかぶれには、まずこれを処方します。パッチ剤は効果のある薬ですが、肌の弱い人には痒みが一番大きな副作用。少しでも長くパッチ剤を使い続ける為にも、このヒルドイドを同時に使用してもらうのです。


そのヒルドイドが医薬品としてより、美容のために処方してもらう人が激増しているというのです



今日の治療薬で確認します


適応は?


適応症は、外傷後の腫脹・血種・腱鞘炎・筋肉痛・関節炎・血栓性静脈炎(痔核を含む)、血行障害に基づく疼痛と炎症性疾患、凍瘡、肥厚性瘢痕、ケロイドの治療と予防、進行性指掌角皮症、筋性斜頸、皮脂欠乏症です。



美容目的にも使用?


ヒルロイドは、モデルや芸能人も使用していることで世間一般に広まるようになり、アンチエンジング効果もあり、美容皮膚科でもすすめられるといったことで話題となったようです。ヒルドイドでネット検索をするとびっくりするほど、その効果についての記事に出会います。保湿力が高いことで、乾燥肌の人に多く利用されているというのです。
さて、問題はその効果ではなく、医薬品として処方されたものを美容に使ってもいいのか?というところです。
元来、ヒルドイドは医薬品ですので、病気の人に用いられるもの。それを医療保険で、美容目的で医師から処方してもらうことが果たして許され続けるか?ということです。勿論、自費で購入するなら問題はないのでしょうが、医療保険を使うことが問題なのです。

いくらなの?


ヒルドイドソフト軟膏(マルホ)25gは薬価23.70円です。通常、美容目的で乳液などを購入すると1000円から5000円ぐらいするのと比べると驚くほどの安さです。勿論ヒルドイドは医師からの処方のみになるので、医療機関での初再診料や、薬剤師からの処方料が別途かかりますが。診察料その他もろもろを考慮しても明らかに安いことはお分かりいただけますね。
ここで最初の記事に戻りますが、ヒルドイドを美容目的にしている方が年間「93億」になるというのです。

まとめ


この記事を読んで、「ヒルドイドを私も使ってみたいなあ~」と思った方も多くいらっしゃるでしょう。女性なら当然、少しでも綺麗になりたいものですから。私も正直、「へ~。使ってみたいなあ~。」と思いました。なんせ美容用の基礎化粧品はべらぼうに高いですからね。

しかし、問題は医薬品であるということ。冷静に考えて、道徳的にどうなのか。と立ち止まって考える必要がありそうです。


医療機関で薬の管理はどこまでするべきか

院長殿の方針


当院の院長は、薬の管理にとても厳格な方です。忙しい診療の合間をぬってでも、患者一人一人の薬の残薬を把握します。まず受付をした段階から(もちろん定期通院の方のみです)、受付でこう聞きます。
受付「残薬何日分残っていますか?」
患者「うーん、3日ぐらいかな。」
  「そんなのわからないよ。」
  「いつもきっちり飲んでいるので残薬はありません。」
  「そんなこと言う必要あるの?」
などなど、患者の反応は様々。
最初は、うるさがっていた患者様も毎回受付で確認されるものですから、最近は聞かれる前から、残薬の数のメモを持ってきてくれたり、残った薬を全部袋ごと持って来られる方もいます。

診察室では、残薬数のメモを基に診療を開始します。残った薬を持ってこられた場合は看護師が全て診察前に数えて、メモに記載し、診察時に院長に提示します。
院長はその残薬数を基に、次の予約日までの日数と薬の残薬を併せみて、その日の処方の数を決めるのです。



医師事務作業補助者の私の仕事


私は医師事務作業補助者ですので、院長と共にその残薬のメモを見ながら、本日の薬の数を素早く計算しなくてはいけません。
例えば、残薬3日分で、次の診察が28日後の場合
28日-3日で25日分処方すると思うでしょうが、院長は、実は薬をきっちり丁度で出したいのではなく、余りを作っておきたいので(もし予約日に来れなかった場合の患者のリスクを考えて)余りを5日作るとしたら・・・と考えて
28日(次回の診察日までの日数)+5日(念のための余り分)-3日(現在の残薬分)=30日分処方します。
まだこれが1剤だけならよいのですが、多い人は10以上の薬が出ている場合もあり、計算に泣きそうになります。更に大変なのは朝夕と2回薬を飲む場合、その薬の朝だけが余っているなどと、朝夕別々の日数が余っている場合です。そうなると薬の処方せんごと朝夕に分けて処方しなおすので、
ミカルディス40㎎ 2錠 朝夕食後の処方の場合で、残薬が朝のみ10日あるとしたら、朝のみ
28日(次回の診察日までの日数)+5日(念のための余り分)-10日(現在の残薬分)=23日分になります。よって処方せん上は、

  • ミカルディス40㎎ 1錠 朝食後 23日分

  • ミカルディス40㎎ 1錠 夕食後 30日分 


となるわけです。ちなみに夕食後の分は、実際は余りを5日作りたいとしたら

28日(次回の診察日までの日数)+5日(念のための余り分)=33日分としたいところですが、長期処方はできませんので、こういう場合は最大の30日分の処方となります。

長期処方についてはこちらにも書いています。ご覧下さい➡長期処方について 分割処方について



薬の管理をすることのメリット・デメリット


メリット

  • 薬のことに言及することが多くなったので、患者さんの服用に関する意識が変化した

  • 薬をきっちり服用することにより、薬の効き具合がよくわかるようになり、患者さんの状態がよくわかるようになった

  • 無駄な薬を出さないことにより、医療費削減につながっている

  • 毎日、全患者の簡単な薬の算数をすることにより私(医師事務作業補助者)の頭の回転が速くなった





デメリット


  • 受付で薬のことを聞いたり、看護師が薬を数えたり、診察室で計算したり、業務にとにかく時間がかかる

  • 残薬があることが悪いことのような印象を患者さんに与え、医療不信を持たれる患者様も出てきた

  • 患者さんによっては残薬管理までされることに不快感を持つ人も結構いる




まとめ


最初は私自身も本当にこの院長の方針が面倒で、毎回30日分だせばいいのに。と思っていましたが、医師にとって大きな仕事はやはり投薬。その投薬と病状の状況がわかるためにも、残薬管理は大切なのかもしれないと最近思うようになりました。しかし、医薬分業の時代。ここまで医療機関で薬を管理する必要が本当にあるのか?少し疑問も残ります。薬局の仕事を半分しているような感じですから。また、あまり残薬のことをうるさく言いすぎても、患者を信用していない風にとられかねません。難しいところです。

ジェネリック薬の変更不可

後発医薬品(ジェネリック薬)が世の中に随分広まってきましたよね。テレビのコマーシャルでも多く見受けられるようになりましたし、「薬をジェネリックにしませんか。」などという御手紙が各家庭に届けられたり、世間的にも広く浸透してきたように思います。こちらも併せてご覧下さい➡ジェネリック薬のお知らせについて


後発医薬品(ジェネリック薬)とは


以前に一般名処方加算についてこのブログでも書きました。➡一般名処方加算について

要するに先発医薬品の特許期限が切れたものを、他社がこぞって同じ成分の薬を安く作って、販売をはじめたのが後発医薬品(ジェネリック)です。医療費を安く抑えるためにも後発医薬品を使いましょうというのが、一般名処方加算の狙いです。

同じ成分で安い値段!いかにも魅力的な薬ですよね。私は個人的には体が敏感なタイプではないので、先発に拘らず、出来るだけ安いジェネリックを選ぶようにしています。

しかし、やはり、使い慣れた薬がいい。という考えの人も多く見受けられますし、実際に先発薬と後発薬を飲み比べて、同じ成分にも関わらず、なぜか効果に違いが見られるという方もいるのも事実。

そんな時は、処方せんに「変更不可」のチェックを入れて医師の記名押印又は署名が必要です。

後発医薬品の方がいい人も・・・


「先発薬の方がいいので、後発医薬品に変えないで下さい。」という訴えの患者様は、結構いらっしゃいますが、最近少しづつ見られるようになってきたのが、例えば「『興和薬品』さんから出ているジェネリック薬がいいんですが・・・」など敢えて、後発医薬品を望む方です。そういう場合はどういう風に処方せんを記入すればいいのでしょうか。基本は、処方せんに「変更不可」の原則と同じで、「変更不可」にチェックを入れて医師の記名押印又は署名が必要ですが、それに加えてその理由を「備考」欄に記載しなくてはなりません。

書き方はこちらを参照してください。⇩







なお、先発医薬品を「変更不可」とする場合は、理由を記載する必要はありません。


まとめ


ジェネリック薬は多くの製薬会社が出しているので、ジェネリック薬が浸透してくると、今度はひいきの会社のジェネリックを所望する患者様が増えてくるでしょう。微妙に値段も違いますし、薬局にすべての製薬会社の薬をそろえている訳ではないでしょうから、取り寄せになると薬局も大変ですね。薬は医者が選んで与えるものではなく、患者が好んで選べる時代になってきました。患者のニーズに応えるべく、事務サイドも薬の知識を広く持つことが重要になってきそうです。
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Author:なつこ
某クリニックの医療事務をしております「なつこ」と申します。
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