わかりやすい保険請求の流れ

先日新人教育で、レセプトチェックについて書きましたが、レセプトの中身を把握するのは勿論ですが、結構分かりにくいのは、保険請求の流れです。これがわからないと、返戻や再審査が戻ってきたとき、「?これって何?」って混乱してしまうものです。


今日は保険請求の流れについての復習です。



①保険請求の流れ(全体像)


保険請求に係わる大きな柱はこの4者です。

  • 患者

  • 保険医療機関(病院やクリニック、薬局など)

  • 保険者(組合や○○市など)

  • 審査・支払い機関(国保や社保)





②患者と保険者の関係







  • 患者が保険に加入し、保険料を支払います。

  • 保険者が被保険者証を交付します。


③患者と医療機関の関係



  • 患者が被保険者証を持って、医療機関を受診します。




  • 医療機関が診察・治療をします

  • 患者がお金(一部負担金)を支払います。


④保険医療機関と審査支払機関の関係




  • 医療機関が診療報酬請求をします。

  • 審査支払機関が診療報酬の支払いをします。


⑤保険者と審査支払機関の関係





  • 審査支払機関が保険者に診療報酬請求をします。

  • 保険者が審査支払機関に診療報酬を払い込みます。


⑥レセプトの関係

わかりやすく言うと

  • 医療機関において➡レセプト作成
  • 審査機関において➡レセプト審査
  • 保険者において➡レセプト点検



まとめ

今年もあと1か月。医療機関はレセプトの関係があって十分年末年始をゆっくりできない方も多いのでは。救急当番やレセプト点検などで出勤される方も多いかと思います。そろそろインフルエンザも流行ってきました。みなさん、体に気を付けて、忙しい12月を乗り越えましょうね。




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自立支援医療証とは?

自立支援医療の対象疾患


今日、一人の患者様が自立支援医療証を持ってこられました。

当院は初診の患者様。他院精神科でうつ病で通院されていましたが、その精神科の先生の紹介で、「本態性振戦」を診て欲しいということで来られました。

患者:「自立支援医療は使えますか?」

みると、自立支援医療証を持っていて、指定医療機関に当院が追加記入されています。当院を受診される前に、市役所で交付を受けたようです。

医師:「残念ですが、本態性振戦では、自立支援医療は使えません。確かに精神科病名では使えたのでしょうが、紹介状によると当院では本態性振戦を治療して欲しいということですよね。今日は医療保険になりますよ。」

患者:「しかし、市役所で交付を受けましたが・・・」

医師:「うーん。どうしたものでしょうね。」




当院は神経内科なので、時々こういう勘違いが生じます。届出書の印鑑を押した市役所側も十分な確認を怠ったのかもしれません。神経内科は、精神科や神経科と同じように捉えられて、精神疾患も診ていると思われがちなのです。神経内科で自立支援が使える疾患は「認知症」や「てんかん」患者様。残念ながら「本態性振戦」では使うことが出来ません。そのことを詳しく説明し、「本態性振戦」に関しては医療保険を使用して治療することを納得して頂きました。




自立支援を受けるには


自立支援法は2006年4月に制定され、身体障害者と知的障害者、精神障害者について様々な支援を行う制度です。


  1. 市町村等に申請を行う

  2. 医療受給者証の交付


負担上限額は、0円、2500円、5000円、10000円、20000円の五段階区分です。









このような👆受給者証を持って来られます。




2か所以上の医療機関を受診した場合


負担額は患者単位で管理することになっており、自己負担上限月額のある患者様については、受給者証と共に「自己負担上限管理票」で確認をします。
指定医療機関は提示された管理票に一診療ごとに徴収した自己負担額とその月の累積額を記載し、管理します。負担額が自己負担上限額に達した場合は、管理票の所定欄にその旨を記載します。院外処方の場合は指定保険薬局でも使用できます。





まとめ


自立支援医療証、または特定疾患医療証も上記のような、管理票で自己負担額を管理しています。しかしながら、患者様自身、その管理票を持ってくるのを忘れてくることもあり、一体今月、他の医療機関でいくらかかったかわからずに、困ることがあります。月内に利用された医療機関(薬局も含む)を尋ね、電話で問い合わせをしたりして、大変手間がかかります。支払い後に、何らかの理由で支払額が変わるときが一番問題で、すべて月内にかかわった医療機関に連絡を入れ、レセプト請求額を変更してもらわなくてはなりません。
電子カルテが普及し、レセプトも電子請求する時代に、未だにこのような紙ベースで負担額を管理していることに疑問を感じるのは、私だけでしょうか。

おむつ使用証明書



年末が近づいてくると、確定申告や年末控除のことなど、気になってくる方も多いと思います。病気で大人のおむつを使用すると、医療費控除の対象になることをご存じですか?


おむつ証明は医療費控除の対象です



医療費控除は、所得税の一部が還付される制度です。医療費の合計が年間で10万円、または所得金額の5%を超えた場合、申告すると税金の一部が戻ってくる制度のことです。この医療費には、医師が必要と認めた紙おむつ、失禁用尿取りパッドなどの購入費も認められるのです。 (ただし、傷病によりおおむね6ヶ月以上寝たきりで医師の治療を受け、おむつを使う必要があると認められた場合に限ります。)




必要書類



  • 10万円(または所得の5%)以上分の医療費・薬代などの領収書

  • 大人用おむつ購入時の領収書(おむつ代であることと使用者の氏名を記載したもの)を含みます

  • 「おむつ使用証明書」
    かかりつけ医師に相談し「おむつ使用証明書」を発行してもらいます。


介護保険の要介護認定を受けている方は、2年目以降の確定申告では「おむつ使用証明書」の代わりに、主治医意見書の内容を「市町村が確認した書類」または、「主治医意見書の写し」を使用できる場合があります。


  • 「主治医意見書の写し」または主治医意見書の内容を「市町村が確認した書類」




おむつ使用証明書の記載方法


患者様がおむつ使用証明書を希望された場合、以下のような証明書を発行します。これは保険医療費ではないので、実費で徴収します。

当院では1100円実費で頂いております。皆様のところはいくらですか?

医師からおむつ使用証明書を記載してもらい、確定申告の際(毎年2月16日~3月15日)に、おむつの領収書を添えて税務署に申告します。


まとめ


医療費控除は意外と面倒に感じて、申告していない方も多いものです。私も以前に子供の歯科矯正費用で医療費控除申告をし、税金が戻ってきたことがあります。領収書を集めたり、医師にお願いしたりと、ひと手間かかるものですが、黙って見過ごすのは勿体ないもの。是非とも確定申告をすることをお勧めします。


一部負担還元金って知ってましたか?

先日、夫の健康保険組合から「保険給付決定支払通知書」なるものが送られてきました。夫に尋ねてみたところ?「全く何のことやらわからない。」とのこと。どうも11000円を還元してくれるということらしいのです。
確か、歯科で一度30000円を超える支払があったのは承知していましたが、高額療養費に相当するほどの額でもなく、当然こちらから何か働きかけた訳でもなく、二人で???と頭をかかえてしまった訳です。

一部負担還元金






実物がこれです。一部負担還元金として、11000円振り込みます。と書いてあります。外来で一度だけ歯科で処置をした額が、自己負担分が31000円。高額療養費制度なら夫の収入からすると、入院などの高額にならない限り、制度が利用できません。ではこれは、一体どんな制度なのでしょう。夫の健康保険組合のホームページを調べてみました。


付加給付制度






なんと、「一部負担還元金として、被保険者は20000円を控除した額が支給されます」と書いてあるではないですか!!!

それも何も手続きをしないでも勝手に返してくれるなんて、なんて素晴らしい制度なんでしょう!!!How wonderful!


夫の場合、窓口支払額が31000円でしたので、31000円-20000円で=11000円。11000円が戻ってくるということです。

ちなみに家族も窓口支払額が30000円を超えると、自動的に控除した額が戻ってくるようです。




今まで全く知らなかったこの制度。夫の健康保険組合独自の控除額ですが、調べてみると各会社の各健康保険組合によって多少の控除額の違いはあるものの、この制度があるようです。25000円控除のところや、家族も共に20000円控除のところや多種多様。

更に調べてみると、

付加給付制度とは、従業員が700人を超えるような大手企業などの健康保険組合(組合健保)が行なっている「1ヶ月間にかかった医療費の自己負担限度額を決めておき、限度額を超過した費用を払い戻す制度」のこと。

公的医療保険には高額療養費という、病院窓口で支払う医療費を一定額以下にとどめる為の制度がありますが、さらに上乗せする独自の給付制度が付加給付です。国民健康保険にもない制度。
付加給は健康保険の被保険者だけではなく、扶養家族(被扶養者)も対象。

とのことです。


まとめ


医療事務に携わっていて、保険制度のことは多少詳しいつもりでいたのですが、今回のことは全く知りませんでした。

今まで、この制度を利用するほど家族が病気をしなかったことが幸いであったのでしょう。この素晴らしい制度は、例えば100万でも200万でも健康保険組合が自己負担額の20000円を超えた額は支払ってくれるということです。正直、従業員の多い会社に入れば、民間の生命保険に入る必要もないのかもしれませんね。

高額療養費制度の改正ポイント

厚労省からの通達で、8月から高額療養費制度の一部改正が行われるようです。今はクリニック勤務ですので、外来患者様のみなのでほとんど高額療養費を利用されるケースはありませんんが、以前、入院担当をしていた頃は患者様に入院費が高額になる場合、高額療養費について直接説明にいったものです。

当の私も3年前に腎結石を患い、体外衝撃波結石破砕術を受けるために数日入院したことがあります。一応破砕術(手術)でしたので、10万を超える入院費だったため、この制度を利用させて頂き、大変助かりました。今日は高額療養費制度について解説します。


高額療養費制度って?


高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額がひと月(月の初めから終わりまで 例:5月1日~5月31日までの意味)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。但し、入院時の食事負担や差額ベッド代等は含みません。




<例>:70歳以上・年収370万円~770万円の場合(3割負担)

100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円かかる場合




高額療養費の申請はどうするの?


加入している公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽ・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合などに申請書を提出することで支給が受けられます。

支給の対象は?


保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。「食費」・「居住費」・患者の希望による「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」は対象となりません。

支給までの期間はどのぐらい?


少なくとも3か月ぐらいかかります。高額療養費はレセプトの確定後に行われるので一定の時間がかかります。その間、支払いが困難な場合は、無利息の「高額医療費貸付制度」を利用できる場合もあります。

支給申請はいつまでさかのぼれる?


高額療養費の支給を受ける権利は診療を受けた月の翌月の初日から2年です。

入院の場合、窓口での支払いを負担の上限額まで抑えるための手続き


入院する前に加入している医療保険から「限度額認定証」又は「限度額摘要認定・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示します。69歳以下の方については全員が、70歳以上の方については住民税非課税の方が対象となります。

医療費控除制度とはどう違う?


医療費控除とは所得税や住民税の算定において、自己または自己と生計を一にする配偶者その他の親族のために医療費を支払った場合に受け取ることが出来る一定の金額の所得控除のことを言い、高額療養費とは別の制度です。

世帯合算って家族のどの範囲まで?


自己負担額の合算は、同一の医療保険に加入する家族を単位として行われます。いわゆる一般のイメージの「世帯」(住民基本台帳の世帯)とは異なります。
例えば、会社で働く方やその家族などが加入する健康保険であれば、被保険者とその被扶養者の自己負担額は住所が異なっていても合算できます。

8月から何が変わったの?







まとめ


簡単に言うと、70歳以上の自己負担率が若干上がったということですね。現役並み所得の高齢者からだけでなく、一般の高齢者からも医療費を多く取ろうとするのが見え隠れしています。そのうち75歳以上全員3割負担の時代も来るかもしれませんね。
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