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限度額適用認定証の提出について

限度額認定証、見たことありますか?

8月から70歳以上の方の限度額が変更になりましたよね。現役並みが3種類に細分化され、かつそれぞれ限度額が引き上げられました。保険入力にも慣れてきた頃ではないでしょうか。

目新しい「現役並みⅡ」とか「現役並みⅠ」なんていう限度額認定証を持って来られると、「お、これがそうなのかあ。」とちょっと感激したりしてます。というのは、やはり限度額認定証って、入院して医療費が高額になった時だけ、申請する人がほとんどなので、外来ではあまり見かけないからです。
限度額認定証は、保険証とは別に患者様が個別に持ってこられるものです。必ずしも全員が持っているわけではないので、窓口では提示された方だけ、保険入力をする必要があります。
大切なポイントは、この適用区分という欄。この区分に応じて窓口で支払いをして頂きます。

公費との併用

実は先月からこの、限度額適用認定証で問題が起きました。公費との併用で限度額認定証が無い方にレセプト送信の際にエラーが発生してしまうのです。

  • 主保険のみ(限度額認定証なし)
  • 公費(適用区分に限度額あり)
電子カルテ会社に問い合わせると、「公費の適用区分と主保険に相違があるため、送信できない。一旦公費の方を優先して保険入力をし、レセプト送信後に元に戻してください。」との返事でした。
要するに「本来なら限度額認定証に値する方が、申請をしていないだけで、資格としてはあるので、公費の適用区分の通り入力して。」とのこと。こちらとしては、本物の限度額認定証を確認していないので、いやな感じなのですが、公費には最初からその区分が表記されているので、それを主保険として入力するようにとのことでした。
こんなことなら、主保険発行時に最初から所得区分は分かっているのですから、限度額認定証も同時に発行してくれたら良いのに。と思います。
過去にも同じような失敗をしたこともあり、→保険証入力の際の注意点

またもや保険証入力の深みにはまってしまいました。


まとめ

最近、なんだか忙しい日々が続いて、帰ったらお風呂に入ってバタンキューの生活が続いていました。しかし、来週はドクターが学会に出席することもあり、なんと4連休!久しぶりに泊まりで、九州の父親のところに顔を見に行こうと思っています。明太子も買いたいし、とんこつラーメンも食べたいし、門司港で焼きカレーもいいなあ。食べることばばっかり。あーありがたや、学会様。診療所に勤めてよかったなと思える瞬間です。

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身体障害者手帳と医療費

身体障害者手帳の手続き



  • 「身障持ってるんですけど使えますか?・・・」時々、窓口で、患者様から聞かれることがあります。身体障害者手帳は、医療機関では使用できませんが、どうも重度心身障害者受給医療券等と混同されているようです。

  • 「私、難病だから、身障手続きしたいんだけど・・・。」確かに難病の方は日々生活が大変ですが、身障の申請をしたところで、全員が認められるわけではありません。等級が低いと大してメリットもありませんし、まず手続きそのものの診断書料金(自費)の方が高い。なんてこともあります。


医療機関で働くまで私も「身体障害者手帳」が一体なんなのか詳しく知りませんでした。電車代とかバス代が安くなるのかなあ~。税金も免除とかあるのかも。医療費も安くなるのかも。」その程度の知識でした。ですので、多くの患者様が勘違いされるのも当たり前です。今日は医療機関側からみた、身体障害者手帳についてまとめてみました。


身体障害者福祉法


身体障害者手帳は、身体障害者福祉法第15条に基づいて発行されるもので、身体に永続する障害が残る者を「身体障害者障害程度等級表」により1~6級の等級に分けられます。申請者の居住地の都道府県知事が発行し、健常者と同等の生活を送るための最低限必要な援助を受けるために必要な証明書です。

手続きには、申請書や医師の診断書・意見書が必要となり、医療機関でもよくみかける書類ですね。受付や医療事務、医師事務作業補助者の方はよく目にするのではないでしょうか。この診断書は自費徴収しても差し支えないとされていて、当院では5000円に設定しています(皆様のところはいくらですか?)なお、診断書の費用を補助している市町村もあります。

ちなみに申請してから1~2か月程度で手帳は交付され、障害の等級が重くまたは軽くなるなど変化があった場合には再認定を実施します。


医療費の助成


身体障害者手帳が交付されると、交通機関の利用料金割引や福祉制度が利用できたり、税金の減免があったり、日常生活用具(義足や杖)などの支給を受けられたりしますが、同時に医療費の助成も受けることが出来ます。

最初にも触れましたが、身障の手帳を交付されたから、といってイコール医療費が全員安くなるわけではありません。医療費の助成を受けるには、医療機関に重度心身障害者医療券(障害者等医療証など地域によって呼び方は違いますが)を申請しなくてはなりません。私は、身障を申請すると、自動的に医療券も交付されると思っていたのですが、必ずしもそうではないようです。先日身障を申請した患者様に医療券の提示を求めたところ、「医療証は、頂けませんでした。」との回答が。詳しく調べてみるとどうも所得制限があるようで、全員に交付という訳ではないようです。各都道府県の事情を調べてみると、対象者の範囲、所得制限、自己負担金、助成方法にも様々な違いがあります。

ちなみに私の住んでいる都道府県の状況を見てみると以下のようでした。


  • 対象者の範囲:身体障害者1・2級

  • 所得制限:世帯の市町村民税所得割税合計額23.5万円未満

  • 自己負担金:外来:1医療機関あたり1日600円(低所得400円)を限度に月2回まで負担、入院:定率1割負担(負担限度月額2,400円(低所得1,600円)。連続して3か月を超える入院の場合、4か月目以降は一部負担金なし

  • 助成方法:現物給付

  • 入院食事:なし


自分の地域がどのような制限があるかを知っておくことで患者様への対応がスムーズになります。


実際の窓口対応について


身障を持っていると言われた場合、まず医療券を保険証と同時に提示してもらいましょう。そして、正確に保険情報をカルテに入力(記載)し、会計時には医療券の通りに自己負担金を徴収します。(薬局は全て無料です)

受給券の有効期間は、原則1年で、切り替え時には患者様が忘れて来られる場合もあるので注意しましょう。


まとめ


昼過ぎになって、風が強くなって来ました。台風20号が刻一刻と近づいています。お仕事の方もそうでない方も今日は早めに帰宅して、台風に備えましょう。万一に備え、地域の避難場所を確認し、ベランダにある物干竿、植木鉢等が強風で飛ばされないよう室内に取り込んでおいて下さいね。我が家もいつも夏場は外で放りっぱなしの「カメちゃん」を屋内に避難しておきました。

70歳以上の限度額が変わります

高額療養費って?


8月1日より、70歳以上の方の自己負担限度額が変わります。「自己負担限度額?」って思われた方は、医学通信社の「診療報酬早見表」の裏表紙を見て下さい。↓これは2018年4月1日現在のもの


この裏表紙は、実に便利で、患者様に高額療養の説明をする時にもよく使わせてもらっています。

高額療養費って、簡単に言うと、病院や薬局の窓口で支払ったお金が、一定の金額を超えた場合に、その超えた分を支給してもらえる制度です。

医療事務員としては勿論ですが、家族や自分が入院した時、知っておくと大変便利です。「高い手術をしたけどお金が支払えるかな?」「入院費は一体いくらになるかな?」なんて時に、自分や家族の限度額を知っておくと、用意するお金も見当がつくので、安心できますね。


70歳以上の限度額の変更(8月1日より)


8月1日から70歳以上の方の限度額が変わります。どう変わるかというと赤線を引いたところが変更箇所です。
  1. (70歳以上)の現役並みが、現役並みⅢ、現役並みⅡ、現役並みⅠと別れ、70歳未満のアイウと同じような限度額の計算方法になりました。
  2. 一般が14000円から18000円に上がりました。
(70歳以上)↓
ちなみに、70歳未満は変更がありません。
医療費の限度額もどんどん高くなりますね。取れるところから取らないと医療費が破綻してしまうからでしょう。私たち現役世代が高齢者になった時には、もっと値上がりしていることが予想されます。今のように気軽に病院で薬を出してもらうことが不可能になるかもしれませんね。

保険入力の確認

私のところでは電子カルテを使用していますので、本日業者から8月1日からの変更入力方法がメールで送られてきました。2日前ギリギリのタイミングで、スタッフ全員で急いで新しい入力方法を確認したところです。8月1日になると多くの方が新しい、保険証を持って来られますので、慌てて間違いのないように、事前に打ち合わせをしておく必要があります。
同時に高額療養費の計算方法も復習しておくと慌てずにすみます。意外と忘れているスタッフもいたりして、こういう機会にみんなで勉強しておくといいですね。

まとめ

私が子供の頃は、父がサラリーマンでしたので、確か被保険者の父は無料、家族は2割負担でした。その後、本人負担が1割に上がり、2割、3割と上がっていったのをなんとなく覚えています。当時は国民保険と組合健保との差があったのでそれを一律にしたのは良いことですが、当時を思うと本当に医療費が上がりましたよね。
制度は世の中の動きに連れて、どんどん変わって行きます。患者様に医療を安心して受けてもらうためにも、私たち医療事務員は制度を理解し、患者様への説明責任を果たすことが必要だと考えています。


保険証入力時の注意点

初めの一歩(保険証入力)について


初めて医療事務で覚えた仕事は何ですか?

私は、保険証の入力の仕方でした。レセコンの入力方法を覚えることも兼ねて、まずは保険証の入力方法を諸先輩から学びました。


  • 保険証には、多くの種類があること

  • 記号・番号があること

  • 患者負担割合に違いがあること


今思うと、当たり前のことが全くわからないままのスタートでしたので、保険証から読み取れる多くの意味も考えず、ただ入力の仕方だけを覚えて、正確に名前や数字を入力することが大切だと信じて疑いませんでした。




保険証は一人1枚とは限らない


最初の保険証の入力は主保険のみの方ばかりでした。しかし、主保険の入力を覚えてくると、次は、公費などの保険証を一緒に出された場合の入力の仕方を覚えていきます。
一人の人が、数枚保険証を持たれていることに疑問をもつこともせず、私が意識したのはやはり、正確に入力することだけでした。
保険証には、色々なパターンがあるが、(国保、組合、後期高齢、難病、身障など)レセコンの入力画面にただひたすら正確に入力することが、保険証入力の大切な仕事だと思いこんでいたのです。

未だにその癖が抜けない


実は、私未だに保険証入力が苦手です。もちろん、正確に入力は出来るんですよ。それは、患者様が見せてくれさえすれば、正確に入力は出来るという意味です。
何が苦手かというと、患者様によって保険証が数枚必要な場合があるということを予見するのが苦手なんです。患者様によっては、保険証をどれを見せたらいいかわからないという方も大勢いらっしゃいます。古いものからコレクションのように同じ保険証入れに、入れっぱなしの方も多いです。
どれを見せたらよいのかさえ、わからずに、保険証いれごと提出して、「どれか探して」と言われる場合もあります。その保険証入れの中には、(主保険+限度額適用証+特定疾患の保険証+介護保険証)などが新旧ごちゃ混ぜに入っていることすらあるのです。

  • この方は、難病をお持ちだから特定医療費受給者証があるはずだ

  • この方は、75歳になったから後期高齢に切り替わっているはず

  • この方は、前回限度額適用証を持っていたから、期限を更新している可能性がある


などと、的確に患者様の保険証提出を促すのが苦手なのです。やはり、それは最初に、保険証の意味をあまり考えずに入力の仕方だけを覚えた結果なのでしょう。




本日の失敗


実は本日こんなことがありました。

難病の患者様で、国保+限度額適用証+特定医療費受給者証をお持ちの方です。その方はいつものように3枚の保険証を提出して下さいました。

ただ一つ、いつもと違っていたのは、特定医療費受給者証に新とゴム印が押してあったことと、適用区分がオ→Ⅱに変わっていたのです。






「なんでオからⅡに変わったんだろう?」と思いながら、もしかしてと思いながら、限度額適用証の方の提示もお願するとやはりⅡになっています。それも先月から!

問題は、先月の保険証確認です。

この患者様は2か月前に70歳になっていらっしゃったのです。しかし、先月は、特定医療費受給者証は、オのままのものを持って来られていたのですね。しかし、先月は特定医療費受給者証はまだ古い分しか、手元になく(患者様は表示が変わったことなどわかりませんからね。)県から郵送されてきたのが、遅くなって、今月になってから持って来たということだったのです。

先月は限度額適用証がⅡにも関わらず、特定医療費受給者証をオで確認し、不一致に気付かなかったという事務側の問題です。

70歳になったと気付いて、「適用区分が変更しているはず。」という認識さえあれば、先月その不一致に気付いて、新しい特定医療費受給者証に切り替わっているのでは?と患者様に尋ねるなり、県に確認したりなどが出来るはずだったのです。




70歳未満の高額療養費はカタカナのアイウエオで表示してある














70歳以上はⅠ~Ⅳで表示してある










まとめ


保険証入力と簡単に言っても実に奥が深いものです。正しく文字と数字を入力するだけの仕事ではありません。患者様の年齢、病気から推測して、どの保険証をお持ちなのか予見して、保険証提示をお願い出来るようになれば、一人前です。私はまだまだ半人前なのだということを思い知らされた一日でした。




















わかりやすい保険請求の流れ

先日新人教育で、レセプトチェックについて書きましたが、レセプトの中身を把握するのは勿論ですが、結構分かりにくいのは、保険請求の流れです。これがわからないと、返戻や再審査が戻ってきたとき、「?これって何?」って混乱してしまうものです。


今日は保険請求の流れについての復習です。



①保険請求の流れ(全体像)


保険請求に係わる大きな柱はこの4者です。

  • 患者

  • 保険医療機関(病院やクリニック、薬局など)

  • 保険者(組合や○○市など)

  • 審査・支払い機関(国保や社保)





②患者と保険者の関係







  • 患者が保険に加入し、保険料を支払います。

  • 保険者が被保険者証を交付します。


③患者と医療機関の関係



  • 患者が被保険者証を持って、医療機関を受診します。




  • 医療機関が診察・治療をします

  • 患者がお金(一部負担金)を支払います。


④保険医療機関と審査支払機関の関係




  • 医療機関が診療報酬請求をします。

  • 審査支払機関が診療報酬の支払いをします。


⑤保険者と審査支払機関の関係





  • 審査支払機関が保険者に診療報酬請求をします。

  • 保険者が審査支払機関に診療報酬を払い込みます。


⑥レセプトの関係

わかりやすく言うと

  • 医療機関において➡レセプト作成
  • 審査機関において➡レセプト審査
  • 保険者において➡レセプト点検



まとめ

今年もあと1か月。医療機関はレセプトの関係があって十分年末年始をゆっくりできない方も多いのでは。救急当番やレセプト点検などで出勤される方も多いかと思います。そろそろインフルエンザも流行ってきました。みなさん、体に気を付けて、忙しい12月を乗り越えましょうね。




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