カルテの読み方 投薬用語2

先日カルテの読み方、投薬用語を書きましたが、今日はその続きです。
カルテの読み方 投薬用語

薬の形状 その昔

薬は色々な種類もありますが、形状も様々ですよね。錠剤、粉薬などは分かり易いですが、医療事務に係るともう少し専門用語を知っておかなければなりませんよね。
今は、患者さんのために製薬会社が色々な種類を考え出してくれて、本当にありがたい時代になりました。
私は小さい時に喘息を患っていて、幼稚園にほとんど行けないような子供でした。小さい時から薬を飲まされ、特に嫌いだったのが、シロップ薬。今より数段まずかったんだと思います。今でもあの味を思い出すと吐きそうな気分になります。
粉薬も異常に苦くて、オブラートに包んでもらうのですが、そのオブラートが大きすぎて喉に引っかかる始末。何度も吐き出しそうになったのを覚えています。今でもそのトラウマか、オブラートにつつんだ飴(ボンタンアメのようなもの)などは、一瞬ひるんでしまいます。

薬物の剤形用語

  • 散剤:粉末状の粒子、単位はg
  • 顆粒剤:顆粒状、粒子がそろっている 単位はg
  • 錠剤:タブレット剤ともいう、一定の形に圧縮して製剤したもの 単位は錠(T)
  • カプセル剤:ゼラチンで出来た筒形の容器の中に詰めたもの 単位は(C)
  • チュアブル錠:かみ砕いて飲む薬剤
  • 舌下錠:下の上で粘膜から吸収される錠剤(ニトログリセリンなど)
  • 口腔内崩壊錠(OD錠):水なしで唾液のみで溶ける。飲み込むことが難しい人などにお勧め
  • 徐放錠:徐々に解け、血中濃度を長く持続できるもの
  • 腸溶錠:胃で溶けずに腸で溶けるようにしたもの
  • 液剤(内用液剤):内容水剤、乳剤、シロップ剤、浸剤、煎剤、芳香剤等 単位はml
  • 液剤(外用液剤):含嗽剤、点眼剤、点耳剤、点鼻剤等 単位はml
  • 坐剤、座薬(サポ):肛門から直腸に挿入し、直腸の粘膜から徐々に吸収される。痔や便秘の局所治療に使用。解熱剤や鎮痛剤、制吐剤等にも使用。薬剤が胃を通らないため、胃に対する副作用がなく、口から飲めない高齢者や乳幼児に用いられる 単位は個
  • トローチ剤:口腔で溶かして咽頭などに作用する外用薬である。単位は錠(T)
  • 軟膏剤:主に塗り薬。単位はg
  • 硬膏剤:固形の医薬品を紙、布またはプラスチックフィルム等に伸ばして皮膚に粘着させる
  • パッチ剤:パッチの形をしたもので、皮膚に貼りつけて、皮膚から吸収させて使用する
  • ドライシロップ:シロップにする目的でつくられた粉薬
  • 吸入薬:吸入して使用する


まとめ

色々な形状がありますね。最近便利だと思うのが、インフルエンザ治療に使われる吸入薬。1日2回吸入するだけで済みますし、匂いや味もほとんどありません。効いてるの?って疑いたくなりますが、使用時期さえ間違えなければ、ばっちり効果は期待できます。
色々なタイプの薬を開発してくれる製薬会社さんに感謝です。
そうそうインフルエンザ予防には生姜、納豆、ヨーグルト、みかん、緑茶が効くとか効かないとか。かかる前に予防が大切です。


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カルテの読み方 投薬用語

カルテの読み方

先月、とある製薬会社の方が私のブログを見てくれて、ブログの一部を内部の勉強会に使いたいと、メールを下さいました。
私のブログなんかでお役に立てるならと、快諾した次第です。
その時のブログがこちら➡カルテの読み方の基本
医療事務を仕事にしている方なら、大して面白みのない当たり前の記事だったのでしょう。しかし、製薬会社の方は、新薬の開発のため、カルテの情報を拾い出す必要があるようで、カルテの基本を勉強したいとのことでした。
何か人の役に立てたようで少しうれしい気持ちになりました。

紙カルテの解読


カルテの読み方がわかっても、実際困るのは紙カルテの場合です。紙カルテはドクターが自筆で記入するので、その字が乱雑だったり、癖のある字だった場合、簡単に読みこなすことが出来ません。
私も以前紙カルテを使用していた病院で働いていましたが、カルテの解読にはホトホト苦労しました。カルテの内容について質問しようものなら、「カルテに書いてあるだろうー!」と怒り出す始末。「字が汚くて読めません。」などと言ったものならどうなることやら。病名が読めないぐらいなら、まだいいでしょうが、指示箋が正しく読めないと医療事故にも繋がりかねません。字に癖のあるのは仕方がないですが、せめて丁寧に書いて欲しいと何度も思ったものです。
紙カルテから、レセコン入力する時に一番困ったのが、投薬の内容。絶対に間違える訳にもいかないですし、随分気を使ったのを思い出します。

投薬用語一覧

投薬で良く出てくる用語や略語です。日本語ならわかるけど、ドイツ語・英語なんてわからない。ドクターによって書き方が違うので両方覚えてしまいましょうね。


  • Rp(レシピ) 処方(ラテン語)
  • T(タブレット) 錠剤(Tabletの略)
  • C(カプセル) Cap、K、Kapとも書く。Capsuleの略
  • 分3、分4,3×、4× いずれも1日3回または4回に分けて服用ということ
  • 4hr  4時間おきに服用
  • 6st×4 6時間おきに1日4回服用
  • v.d.E.  食前に(von dem Essenの略)
  • n.d.E.   食後に(nach dem Essenの略)
  • z.d.E.   食間に(zwischen dem Essenの略)
  • h.s.      就寝時に服用(hora somniの略)
  • TD   何日分(TDはTagedosenの略)
  • P(パック) 何回分、何包ということ。頓服薬処方時に書かれている
  • do       dittoの略  同上の意味(前回と同じの意味)

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電子カルテになって、カルテの内容を解読する必要は全くなくなりました。指示箋も間違って伝わる心配もなくなりましたし、病名入力で頭をひねる必要もなくなりました。

紙カルテで解読をしなくてよくなったのは事実ですが、電子カルテでは、入力ミスに気を付けなくてはいけません。電子カルテも人がする仕事。基本を覚えて間違いないようカルテを読みこなしましょう。

カルテの読み方の基本

医療行為は、目に見えないサービスを提供することであり、その行為を後から検証できる唯一の証拠(公的文書)。それが診療録(カルテ)です。

医師事務作業補助者は、医療行為の現場にいて、カルテを正しく記録するのが役目であり、医事課はカルテを正確に読み取り、コストを算定するのが大事な役目です。

1にも2にもカルテを読み取る力が、とても重要。今日はカルテの正しい読み方をみてみましょう。


「診療記録」とは


診療記録とは、診療録・検査所見・処方せん・手術記録・紹介状・看護記録等について作成記録又は保存された書類・画像等の記録のことをいいます。最近は電子カルテが大半を占めてきましたが、基本は紙カルテも電子カルテも同じです。
医療過誤等の訴訟においても、診療記録は証拠として重要な位置づけです。単なるメモではなく、公的な記録であることを心に留めておきましょう。


外来カルテの様式


「様式第一号(-)の1」




①は主に医事課など事務部門で記載するところです。保険者番号・被保険者記号・番号、有効期限は必ず記入します。

受給資格は少なくとも月1回は確認し、変更があれば速やかに訂正します。

②医師が責任をもって記載します。(医師事務作業補助者が代行してもOKです)

 ⑤1病名1行

  ・少なくとも1つは傷病名があること

  ・国際疾患分類(ICD10)等の傷病名を使用すること

  ・原則日本語で記入

  ・傷病の部位・範囲・急性・慢性の別を記載

  ・保険病名の禁止(本来の傷病名では検査投薬等が査定される恐れがあるため、それを避けるために書き足された実態のない病名)

  ・病名は適宜整理し、開始日、終了日、転帰を必ず記載

 ⑥2か月以上続く疑い病名は確定病名へ移行又は整理が必要

③医師が記載

④医事課など事務部門で記載







「様式第一号(-)の2」

これは医師事務作業補助者に代行も可(但し、代筆である旨を記載、電子カルテの場合は登録IDなどで判別できるようにしておく)





S:患者の主訴 他覚所見

O:検査、画像の計画、指示 実施内容、結果判定

A:診断根拠

P:治療計画 

 治療(投薬・注射・リハビリ・処置・手術等)指示、実務内容

 患者への説明

 その他(文書発行・他院紹介など)

診療報酬請求上の算定要件事項(例:時間外加算、特定疾患指導管理料、診療情報提供料など治療内容の要点を記載)







「様式第一号(-)の3」





・医事課など事務部門で記入。

・症状所見等の記入には利用しない。


まとめIMG_2892.jpg


カルテを正しく記載し、カルテを正しく読み取る力は、医療をつかさどる者の基本です。紙カルテの場合、医師の字体が読みにくかったり、省略して記載してあったりし、医事課でも頭を悩ますところですが、お互いの意思疎通を図って公的文書としてのカルテを正確に記載することが大切です。
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