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公費制度の説明の仕方

公費って?


医療事務の基本中の基本は、保険証。

医療事務の受付をしていると、何枚も保険証を提出してくれる方が結構いますよね。古いもの(期限切れのもの)を大切に持っていて、それを一緒に提出したり、介護保険証まで見せてくれる場合もあります。果ては保険証ケースごと預けてくれて「この中から探して出して。」と言われる方も。

説明するまでもない基本ですが、まず必要なのは国民保険や社会保険や後期高齢者保険の医療保険。その他、医療の中でも負傷の原因によって、労働災害保険とか自賠責保険の場合もあります。

またその時の病気の種類や患者様の条件によって(難病だったり、子供だったり等)、社会的弱者の救済のために医療費の全額または一部を国や地方自治体が負担してくれる公費(公費負担医療証)が必要な場合もあります。



公費制度一覧


主な公費は下記の通り。

生活保護、特定疾患、母子保健、自立支援など。詳しくは、診療点数早見表2018年度4月版のP1566をご参照下さい。





赤の→で刺した部分が、公費の保険証の頭につく法別番号になります。医療事務間では、この法別番号で公費のことを呼ぶこともありますよね。「ねえ、○○さんの54確認した?」なんて風に使います。





公費発行までの流れ


公費負担医療制度を利用する場合は、黙って待っていても利用できません。もちろん年齢などによって自動的に地方自治体から送られてくる場合もありますが、今日は特定疾患や自立支援など自分から働きかけて公費保険を利用する流れを説明します。

  1. 病院を受診し、医師から公費申請を勧められる「貴方は○○病の診断です。○○病は難病ですので、公費を受けることが出来ますよ。」

  2. お住いの保健所、自治体等の窓口で書類を入手(医療事務としては、患者様に保健所の住所や行き方など説明してあげましょう)

  3. 必要事項の記載(一部医師に依頼するものもあります。)

  4. 保健所、自治体等の窓口へ申請(医師に依頼した文書があればそれも一緒に持っていきます)

  5. 受給券や手帳、自己負担上限額管理票交付

  6. 医療機関で受診の度に提出→公費医療が受けられます



公費患者様の3点セット





私たち医療事務員がまず知っておかなければならないのは、公費がある患者様(特定疾患患者など)は「保険証」の他に「受給者証」「自己負担上限額管理票」の3点セットが必要であるということ。

診察以外で家族様だけの相談とか、薬のみの時も必ずこの3点セットを持ってきてもらう必要があります。この3点セットは指定の病院、診療所に行くとき、指定の薬局に行くときも必要になります。指定医療機関以外を受診する際はこれらの公費は使えません。必ず、受給者証を確認し、自院が指定されているか確認しましょう。
診察が終了したら、会計時に「自己負担上限額管理票」に毎回の医療費を記載します。上限額に達していたら、その月の間は自己負担額は0円になります。もし上限額に達していても、毎回この3点セットを患者様に持ってきてもらうようお話します。





まとめ


公費を利用した場合、患者様がその場で自己負担額が低く抑えられるメリットがあります。医療事務スタッフとしては、公費について全員がよく理解し、患者様の疑問にしっかりと答えられるノウハウが必要です。公費は時々内容が変わりますし、疾病も増えていきますので注意が必要です。

また上限額管理票の記載を最初の医療機関が間違えると、次の薬局などの医療機関の計算も違ってきますので、慎重に計算して記載することも大切です。

しかし、管理票の記載をする度に、いつも思うのですが、「なぜ電子カルテが普及しているこの時代に『ノートに書いて次に回す』などという回覧板方式のようなアナログな方法が取られるのか」と疑問に思っているのは私だけでしょうか。




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公費 療養の給付欄の見方

皆さま、レセプト業務も大詰めを迎えている頃かと思います。当院でも明日は、レセプト最終チェック後、伝送予定。「どうぞ今月もうまく行きますように」と願いながらの今夜のブログです。忙しい最中に今日も立ち寄って頂きまして感謝感謝です。

療養の給付欄


公費と医療保険の混合、実は私、これも苦手です。電カルですので、レセプトには勝手に表示してくれるので、あまり考えてなかったというか、逃げていたというか。要するにすべてコンピューター任せでした。しかし、公費の返戻や減点が生じた場合、どうしてもここを理解していないと、返金手続きが出来ないこともあります。今日は基本中の基本(外来編)をおさらいしてみようと思います。



事例1(外来)



  • 一般の健康保険(3割)

  • 難病(低所得Ⅰ:負担上限月額2500円)

  • 医療費 5000点




請求の仕方)


  • 医療保険  50,000円(5000点×10)×7割=35,000円

  • 難病医療費 50,000円(5000点×10)×3割-2,500(公費①)=12,500円

  • 患者自己負担額 2,500円




(レセプト記載)








事例2(外来)



  • 後期高齢者(1割)

  • 難病(低所得Ⅰ:負担上限月額2500円)

  • 医療費 5000点




請求の仕方)


  • 医療保険  50,000円(5000点×10)×9割=45,000円

  • 難病医療費 50,000円(5000点×10)×1割-2,500円(公費①)=2,500円

  • 患者自己負担額 2,500円


(レセプト記載)








事例3(外来)



  • 70歳以上(2割)

  • 高額療養 8,000円

  • 難病(低所得Ⅰ:負担上限月額2500円)

  • 医療費 5000点



請求の仕方)


  • 医療保険  50,000円(5000点×10)×8割=40,000円

  • 高額療養  50,000円(5000点×10)×2割-8,000円=2,000円

  • 難病医療費 8,000円-2,500円(公費①)=5,500円

  • 患者自己負担額 2,500円


(レセプト記載)






    ポイント


    療養の給付欄の公費の負担金額については、必ず記載が必要です。負担上限額に達しない場合は円単位で記載が必要です。
    他の公費医療との併用の場合は、公費負担優先順位に従って摘要していきます。併用する制度によっては難病医療の負担金が一旦生じても、それを別の公費医療で助成が可能であれば助成するという考え方です。


    公費負担優先順位(一部略名使用)


    公費負担優勢順位は上から順番に第1公費、第2公費となります。

    • 法別番号13 戦傷病者特別援護法 療養の給付

    • 法別番号14 戦傷病者特別援護法 更生医療

    • 法別番号18 原爆弾被爆者 認定疾病医療

    • 法別番号29 感染症予防・医療法 

    • 法別番号30 心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療給付

    • 法別番号10 感染症 結核患者

    • 法別番号11 感染症 結核入院

    • 法別番号20 精神 措置入院

    • 法別番号21 障害者総合支援法 精神通院医療

    • 法別番号15 障害者総合支援法 更生医療

    • 法別番号16 障害者総合支援法 育成医療

    • 法別番号24 障害者総合支援法 療養介護医療

    • 法別番号22 麻薬取締法 入院措置

    • 法別番号28 感染者予防 入院

    • 法別番号17 児童福祉法 療養の給付

    • 法別番号79 児童福祉法 肢体不自由児通所医療及び入院医療

    • 法別番号19 原子爆弾被爆者 一般疾病

    • 法別番号23 母子保健法

    • 法別番号52 小児慢性特定疾病医療支援

    • 法別番号54 難病 特定医療

    • 法別番号51 特定疾患治療費等の治療研究費

    • 法別番号38 肝炎医療給付

    • 法別番号53 児童福祉法措置等の医療給付

    • 法別番号66 石綿による健康被害

    • 法別番号62 B型肝炎

    • 法別番号25 中国残留邦人

    • 法別番号12 生活保護医療扶助



    まとめ


    それにしても公費って複雑ですよね。公費負担医療は、時代の流れによって変わります。公費は医療事務員にとって、頭の痛いところですが、国が安定していればこそ可能な制度です。
    最近は、きな臭い世の中になってきました。毎日紙面をテロだの、ミサイルだの、核爆弾だの恐ろしい世の中になってきています。医療保険や介護保険、公費負担医療など、相互協力できる医療保険制度のある日本という国のありがたさを感じる今日この頃です。
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    (ちなみに、当ブログで掲載された診療点数の内容に関しては私個人の見解ですので、内容に関してのトラブルには一切責任を負いません。)
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