公費 療養の給付欄の見方

皆さま、レセプト業務も大詰めを迎えている頃かと思います。当院でも明日は、レセプト最終チェック後、伝送予定。「どうぞ今月もうまく行きますように」と願いながらの今夜のブログです。忙しい最中に今日も立ち寄って頂きまして感謝感謝です。

療養の給付欄


公費と医療保険の混合、実は私、これも苦手です。電カルですので、レセプトには勝手に表示してくれるので、あまり考えてなかったというか、逃げていたというか。要するにすべてコンピューター任せでした。しかし、公費の返戻や減点が生じた場合、どうしてもここを理解していないと、返金手続きが出来ないこともあります。今日は基本中の基本(外来編)をおさらいしてみようと思います。



事例1(外来)



  • 一般の健康保険(3割)

  • 難病(低所得Ⅰ:負担上限月額2500円)

  • 医療費 5000点




請求の仕方)


  • 医療保険  50,000円(5000点×10)×7割=35,000円

  • 難病医療費 50,000円(5000点×10)×3割-2,500(公費①)=12,500円

  • 患者自己負担額 2,500円




(レセプト記載)








事例2(外来)



  • 後期高齢者(1割)

  • 難病(低所得Ⅰ:負担上限月額2500円)

  • 医療費 5000点




請求の仕方)


  • 医療保険  50,000円(5000点×10)×9割=45,000円

  • 難病医療費 50,000円(5000点×10)×1割-2,500円(公費①)=2,500円

  • 患者自己負担額 2,500円


(レセプト記載)








事例3(外来)



  • 70歳以上(2割)

  • 高額療養 8,000円

  • 難病(低所得Ⅰ:負担上限月額2500円)

  • 医療費 5000点



請求の仕方)


  • 医療保険  50,000円(5000点×10)×8割=40,000円

  • 高額療養  50,000円(5000点×10)×2割-8,000円=2,000円

  • 難病医療費 8,000円-2,500円(公費①)=5,500円

  • 患者自己負担額 2,500円


(レセプト記載)






    ポイント


    療養の給付欄の公費の負担金額については、必ず記載が必要です。負担上限額に達しない場合は円単位で記載が必要です。
    他の公費医療との併用の場合は、公費負担優先順位に従って摘要していきます。併用する制度によっては難病医療の負担金が一旦生じても、それを別の公費医療で助成が可能であれば助成するという考え方です。


    公費負担優先順位(一部略名使用)


    公費負担優勢順位は上から順番に第1公費、第2公費となります。

    • 法別番号13 戦傷病者特別援護法 療養の給付

    • 法別番号14 戦傷病者特別援護法 更生医療

    • 法別番号18 原爆弾被爆者 認定疾病医療

    • 法別番号29 感染症予防・医療法 

    • 法別番号30 心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療給付

    • 法別番号10 感染症 結核患者

    • 法別番号11 感染症 結核入院

    • 法別番号20 精神 措置入院

    • 法別番号21 障害者総合支援法 精神通院医療

    • 法別番号15 障害者総合支援法 更生医療

    • 法別番号16 障害者総合支援法 育成医療

    • 法別番号24 障害者総合支援法 療養介護医療

    • 法別番号22 麻薬取締法 入院措置

    • 法別番号28 感染者予防 入院

    • 法別番号17 児童福祉法 療養の給付

    • 法別番号79 児童福祉法 肢体不自由児通所医療及び入院医療

    • 法別番号19 原子爆弾被爆者 一般疾病

    • 法別番号23 母子保健法

    • 法別番号52 小児慢性特定疾病医療支援

    • 法別番号54 難病 特定医療

    • 法別番号51 特定疾患治療費等の治療研究費

    • 法別番号38 肝炎医療給付

    • 法別番号53 児童福祉法措置等の医療給付

    • 法別番号66 石綿による健康被害

    • 法別番号62 B型肝炎

    • 法別番号25 中国残留邦人

    • 法別番号12 生活保護医療扶助



    まとめ


    それにしても公費って複雑ですよね。公費負担医療は、時代の流れによって変わります。公費は医療事務員にとって、頭の痛いところですが、国が安定していればこそ可能な制度です。
    最近は、きな臭い世の中になってきました。毎日紙面をテロだの、ミサイルだの、核爆弾だの恐ろしい世の中になってきています。医療保険や介護保険、公費負担医療など、相互協力できる医療保険制度のある日本という国のありがたさを感じる今日この頃です。
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    某クリニックの医療事務をしております「なつこ」と申します。
    全国の医療事務員の皆さま。診療報酬でつまずいた時、どうされてますか?

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    平成30年度診療報酬に向けて日々学習していきますね。

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