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診察料が算定出来ない時~レせ「摘要欄」の記載について

レセプト伝送時に注意したいこと


9月になりました。暑さはまだまだ夏真っ盛りですが、朝晩の過ごしやすさに秋の気配を感じるようになりました。私の町では、秋祭りのための子供たちの太鼓の稽古が始まって、夕方の涼しい風の中、「どーん、どーん」と軽快なリズムを響かせています。

さて、月初というとレセプト業務。明日からの1週間、皆様忙しい日々を過ごされるかと思います。4月の診療報酬改定から約半年が過ぎ、新点数もしっくりいくようになり、落ち着いて業務に臨めるようになりましたが、あまりお目見えのしない算定は、時々忘れてしまいがちなのも事実。今日は点数こそないものの、レセプトの「摘要欄」に必要な記載事項について一部触れてみたいと思います。




診察料が算定出来ない時


医師が診察をすると、「初診料」または「再診料」が算定できますが、医師の診察が行われていない場合は当然、これらは算定できません。医師が診察をしない場合とは例えばこんな時です。


  • 検査のみの受診

  • 画像撮影のみの受診

  • 処置のみの受診

  • 手術のみの受診

  • 往診等の後に薬剤のみを取りに来た場合

  • 検査、画像診断の結果のみを説明した場合

  • 診断書等の書類を取りに来た場合


などが考えられます。

しかし、上記の中でも赤字検査、画像診断の結果のみを説明した場合は、医師が実際は診察した場合があるので、必ずカルテのチェックが必要です。もし、診察をしていてもカルテ記載が無い様なら、医師にカルテに記載してもらう必要があります。




レセプト「摘要欄」への記載


2018年4月の診療報酬改定で上記の場合に、レセプト「摘要欄」にレセプト定型文を入れる必要が出てきました。厚生労働省 保医発0326第5号 別表Ⅰを参考にすると、このように書いてあります。

(初診又は再診の後、当該初診又は再診に付随する一連の行為を後日行った場合であって、当該初診日が前月である場合)

ア、初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院

イ、往診等の後に薬剤のみを取りに来院

ウ、一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院

少し分かりづらいですね。簡単に言うとこんな感じ。

8月:腹痛で来院。医師の診察で、9月に血液検査をすることになる。→初診料

9月:血液検査のみのため来院→再診料は無しで、レセプト定型文の「ウ、一旦帰宅し、後刻又は後日検査を受けに来院」を選択

月をまたいで、診察行為なしの来院があった場合は注意が必要です。




実際の現場で


簡単な定型文ではありますが、実際にレセプトチェックでは、見落としてしまうことが多いものです。日々、上記のような検査のみ来院はよくあることですが、前月と当月にまたいでいる場合だけに注意をするのは中々難しいもの。多くは同月内に(初診料+検査のみなどのように)、一連の行為が終了してしまう場合が多いからです。その場合は、このような定型文は必要なく実日数のカウントだけ気を付けていればいいので。

私のクリニックでは事務スタッフで話し合いをして、検査のみ等で患者様が来院した場合、月をまたぐかまたがないかは後の問題として、当日算定時に患者様のIDをノートに記録しておくことにしました。そしてレセプトチェックの時に、もう一度その患者様のカルテを確認して、月をまたいでいる場合は、その定型文を入れることにしました。この半年、なんとかこれで上手くいっています。皆さんの現場ではどのように対処していますか?




まとめ


日本列島に再び台風が近づいていますね。今度の台風21号は非常に強い台風とのこと。明後日4日には西日本から東海地方にかなり接近し、上陸するおそれがあるようです。台風の接近に伴い患者数も影響を受けますよね。台風前後は駆け込み患者が増えるもの。明日は忙しい一日になりそうです。






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突合・増減・返戻の違い

長期間休業時のレセプト


ゴールデンウィーク後半に突入しましたね。春の嵐も去って、旅行にハイキング、バーベキュー等、家族でお出かけする方も多いと思います。我が家も久々に子供たちが帰省するので、朝から母業張り切っています。

しかし、医療機関に勤めているとゴールデンウィークだからといって、浮かれてばかりはいられません。レセプト伝送が休み明け直後に予定されているので、その準備もしなくてはいけません。医療機関によっては祝日出勤の方もいらっしゃるのではないでしょうか。

当院の場合は、院長が祝日出勤などは好まないので、休み前の残業でレセプトチェックは乗り切りましたが、気がかりなのは、まだ国保や支払基金からの増減点連絡書などに目を通していないこと。

通常ですと月初2日から7日の間に郵送で届くはず。休み明けに通常診療に加えて、増減点連絡書などのチェックもして、必要なら返戻や再審査請求業務をしなくてはならないのは、頭が少し痛いところです。



増減点連絡書等に目を通そう


月初めから7日頃までに国保連合会(国保)や社会保険診療報酬支払基金(支払基金)から郵送で届く書類はみなさんどの程度まで、チェックしていますか?

診療所によっては、院長しかチェックしていない、とか事務長のみとか、全スタッフで目を通すとか、色々なやり方があると思います。

病院などでは、仕事が分散化しているので、全くその存在すらも知らない方もいるかもしれません。

当院では、院長+全事務スタッフで目を通し、事務処理については毎月担当者を変えて、公平に責任を持って全スタッフが関われるようにしています。最初は私(事務主任)のみが携わっていたのですが、全スタッフでの当番性にしてからは、みんなが意識してレセプトチェックも出来るようになり、普段からの事務レベルも急速にアップしました。もちろん一人ですべての責任を背負うのはとても大変なので、必ず二人一組になって(主査と補佐)、ダブルチェックが出来る体制を作っています。





突合点検・増減点・返戻の違い


郵送されてくる書類を見てみましょう。よくみるとどれも似たような表のようなものが入っていますよね。

これは支払基金のホームページからお借りしたものです。詳しい見方が書いてありますので目を通してみてくださいね。→支払基金 増減点連絡書、各種通知書の見方について

国保連合会もそれぞれの都道府県のホームページで同様のものを掲載していますのでチェックしてみてください。






どれも似たような書類ですが、→のところをよく見るとそれぞれ突合点検、増減点連絡書、返戻内訳書となっています。













  1. まずチェックしたいのは、「突合点検結果連絡書」。医療機関と薬局のレセプトを照らし合わせて点検したら、不一致があり、理由を書いて戻ってきた書類のことです。この書類が来たらすぐに自院のカルテと照らし合わせて、処方箋と違っていた時は、その月の18日までに申し出る必要があります。

  2. 「増減点連絡書」は、点検の結果、これは認められないなあ~というものを減点しますよ。というお知らせです。理由はABCDの記号で書かれてあるので、正しくレセプト請求をしているか、病名はあったか、医学的に不適当ではなかったかなど検証する必要があります。減点理由がわからない場合は、電話で問い合わせをするのも大切。電話でのやりとりは、必ずメモを取って(電話口に出た人の名前、時間、内容)これは納得いかないなあ~という場合には、再審査請求をしましょう。請求時期に定めはありませんが、支払基金の場合は10日までの受付は当月分として受理されるようです。それを過ぎると翌月扱いになります。国保連合会は各都道府県ごとに問い合わせをしてください。

  3. 「返戻内訳書」は、点検の結果、内容を確認したいという意思で戻ってくるレセプトのことです。保険番号違いとか給付割合の変更とか比較的わかりやすい内容のものが戻ってくるので、この場合はその書類についていた付箋と共に正しいレセプトをつけて再度請求しなおすことが出来ます。レセプトチェック初心者の方ならここから始めるとわかり易いかもしれませんね。


まとめ


今日は、家の近くの山登りをしました。標高363mの比較的登り易い山です。普段からマラソンをしているので、このぐらいの山登りなんて楽勝と舐めてかかっていたら、まあ、しんどいことしんどいこと。途中、何度も休憩を入れながらやっと、頂上へ。やはり頂上から見下ろす景色は最高ですね。それにしても、すごくのどかなところでしょう。いつもこんな日本の田舎の片隅から、ブログを発信しています。


薬剤の査定について

プラバスタチンの査定


今月のレセプトでショッキングなことがありました。

高脂血症の患者様に使われる、結構オーソドックスな薬メバロチン(一般名:プラバスタチン)の査定です。

それも直接薬価そのものを査定されたのではなく、特定疾患処方管理加算(長期65点)→(特処18点)への減点でした。

【*ちなみに2018/4からは、皆様ご存知のように、呼び方が変わりました。長期(旧 65点)→特定疾患処方管理加算2(66点)、特処(18点)→特定疾患処方管理加算1(18点 点数に変更なし)】

詳しくはこちらをご覧ください→特定疾患処方管理加算1.2の誕生


査定の訳を考える


レセプト請求の内容はこれです。


  • (投薬内容)メバロチン 28日分処方

  • (病名)脂質異常症

  • (処方箋料 特処)65点


減点内容


  • 特処(65点)→(18点)



減点の訳がわからなかったので直接審査機関に電話で問い合わせをしました。

聞くと、メバロチンの適応病名が脂質異常症ではなく、高脂血症もしくは家族性コレステロール血症であるということ。

思わず「えーーー!」と声がもれてしまったほどです。そんなことって!


薬価本を確認する







確かに、メバロチンの適応病名は、高脂血症、家族性高コレステロール血症となっています。

しかし、下の部分の目次を見て下さい。脂質異常症治療薬と書いてありますよね。

ドクターにお伝えしたところ、どうにもこの減点は納得がいかないとのことで、後日再審査請求をすることになりました。


まとめ


レセプト病名は難しいです。沢山無用につけすぎてもいけませんし、今回のように細かく忠実に病名をつけるべきなのか。糖尿病でも2型糖尿病だけの薬もありますし、どこまで細かくチェックをしていけばいいのか、医療事務としても難しい判断です。

審査機関によっては、かなり月数が経ってから戻ってくることもあるので、対応に困ることもあります。レセプトをどこまで細かくチェックしていくべきか、ドクターの考え方もありますので、院内で統一しておく必要がありますね。


レセプト病名

ICD10


医師が患者を診察して、その対価を保険請求するためには、必ず病名が必要です。
カルテを見ると、様々な病名が書いてありますよね。

  • 感冒
  • 肺炎
  • 肩関節周囲炎
  • 糖尿病
  • 高血圧症
などなど、書いていくと限がないほどの病名が存在しています。保険請求する場合に必要な病名は厚生労働省からの通達の「ICD10」の中の病名からつけなくてはいけません。

「ICD10」とは何でしょう。
厚生労働省のホームページで確認してみると以下のようなことが書いてあります。

「疾病及び関連保健問題の国際統計分類:International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems(以下「ICD」と略)」とは、異なる国や地域から、異なる時点で集計された死亡や疾病のデータの体系的な記録、分析、解釈及び比較を行うため、世界保健機関憲章に基づき、世界保健機関(WHO)が作成した分類である。
 最新の分類は、ICDの第10回目の改訂版として、1990年の第43回世界保健総会において採択されたものであり、ICD-10(1990年版)と呼ばれている。
現在、我が国では、その後のWHOによるICD-10のままの改正の勧告であるICD-10(2003年版)に準拠した「疾病、傷害及び死因の統計分類」を作成し、統計法に基づく統計調査に使用されるほか、医学的分類として医療機関における診療録の管理等に活用されている。
 なお、この度、統計法(平成19年法律第53号。以下「法」という。)第28条第1項の規定に基づき、法第2条第9項に規定する統計基準として、平成27年2月13日付け総務省告示第35号をもって「疾病及び関連保健問題の国際統計分類ICD-10(2013年版)」に準拠する改正が行われた。改正された「疾病、傷害及び死因の統計分類」は、平成28年1月1日から施行し、同日以後に作成する公的統計(法第2条3項に規定する公的統計をいう。)の表示に適用される。ただし、平成28年12月31日までに作成する公的統計の表示ついては、この告示による分類表により難い場合に限り、なお従前の例によることができる。



数限りない病名を電子レセプトで送信するために、病名コードが必要なのですね。コードに分類されない病名をつけたくても、保険請求をするためには、ICD10の中から選ばなくてはいけないわけです。
詳しく知りたい方はこちらのホームページをご確認下さい。➡厚生労働省


確定病名と疑い病名の違い

医師が診断をし、「この患者の病気はこれだ!」と断定したときにつけるのが、確定病名です。
一方、病気を診断するために「この検査をしよう」と検査をしたときにつけるのは、疑い病名です。
例えば:

  • 咳が出て来院した患者様に、レントゲンを施行➡「肺炎疑い」
  • 尿回数が多くて来院した患者様に、尿検査施行➡「膀胱炎疑い」
  • 頭痛で来院した患者様に、頭部CT施行➡「脳梗塞疑い」

検査の結果、病気が確定した場合は、確定病名になります。

  • 「気管支炎」
  • 「膀胱炎」
  • 「脳梗塞」

レセプト病名とは

レセプト病名とは、上記のようなすべての病名をいいます。レセプト上、保険審査が通るために必要な病名のことです。医療行為全てに病名が存在しないと、保険請求できないからです。医療事務員は医師の施した医療行為に病名の漏れがないか、チェックする仕事でもあります。薬、検査、画像、医療管理、リハビリ等すべてです。


病名さん

私の使っているアプリで便利な病名検索アプリがあります。医師事務作業補助者が書類を書く際に病名のICD10コードが必要であったり、ドクターと診療中に病名を入力する際、保険請求できるかどうか確認する時などに使っています。
それがこれ➡病名からまたはICD10からと検索可能でとても便利ですよ。


まとめ

医療行為から病名を推察できるようになれば、レセプトチェックは数段レベルアップします。ドクターの病名を眺めるだけから、自分でドクターになったつもりで医療行為から病名を想像してみましょう。逆に病名からどういう医療行為が行われたのか(検査・薬など)考えられると、仕事の幅が広がってきますよ。

査定率を調べる

レセプトデーター分析


開院して3年目を迎え、手探り状態で始まったレセプト業務もようやく効率よく進められるようになってきました。事務員担当者誰もが、レセプト業務に平等に携われるところまで来て、主任としてはホッとしているところです。

今思えば、レセプト業務の細かい処理も誰1人として、わからないまま、よくここまでやってこれたなあ~という感じ。

さて、ここまでやってきた証として、今までのデータ分析をすることにしました。


  • 査定率は?

  • 返戻率は?

  • 再審査率は?


さて調査開始です。




査定とは?


査定、査定とよく言いますが、実は私、勘違いをしていました。

提出したレセプトが減点されて戻ってきたときに、「査定された」という言葉で表現してたのですが、本当はそうではありません。

査定とは・・・調べて決定するという意味で、レセプト上では、レセプトを審査して増減点されること。

つまり、減点になっても増点になっても査定というのです。

そもそも減点はよくありますが、増点など、ほとんど見かけたことがないので当然の誤解だったのかもしれませんが。

そして肝心の査定率ですが、現在調査中。しかし調べているうちに面白いことを発見しました。




長期投薬加算の減点


2~3年前で査定の一番多いものは、特定疾患療養管理料でしたが(他院退院後1か月以内の算定での減点)、2016年度4月の改定で、他院退院後1か月以内の特定疾患療養管理料も算定出来ることになったので、今では無くなりました。

相変わらず一番多いと思われるのは、長期投薬加算の減点です。

特定疾患に対する投薬がないと思われる「長期投薬加算」が算定誤りとして、減点されるのです。

つまりこんな感じです。⇓






え?増点?


実は、今月の増減点連絡書に面白い査定がありました。
なんとこれ!⇓






なんと!増点されているではないですか!それもいつも減点される長期投薬加算です!
たまにはこんなこともあるんですね~。こういう病院側のミスは、知らず知らずか、わかってだか、絶対に戻ることはないと思い込んでいたので、この嬉しい誤算は、驚きでした。
たかが47点。されど47点です。ありがたいことです。


まとめ


レセプト週間みなさま、お忙しく過ごされていることと思います。当院でもレセプト送信は木曜日を予定しているので、毎日の業務の傍らせっせとレセプトチェックをしています。
レセプトチェッカーのようなソフトを利用していない当院としては、人間コンピューターがフル回転してレセプトをチェックしていきます。
レセプトをチェックするのに必要なのは技術は勿論ですが、一番重要なのは集中力!
その次に必要なのは、膨大なレセプトを片付けていく忍耐力!
実にアナログな世界です。

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