診療所の小さな闇の世界

小さな世界 



診療所の人間関係はとてもとてもとても狭い。先生1人、看護師3~5人、事務3~5人。そんなものではないでしょうか。



この小さな小さな小さな社会の中に、小さな細かい怖いルールや掟が沢山あって、一度決まると二度と上下関係が覆されることない士農工商の世界。一歩間違えると戻ってくることのできない永遠の闇の世界。今日は外からは見えない診療所の闇の世界へ皆様をご案内致します。




医療事務は国家資格ではないからね~


医療業界の中では医療事務は、窓際族。医師や看護師に実はいつもどこかで蔑まされている。何故なら、医療事務は国家資格ではないから。医師も看護師も、医療事務の資格を自分たちの資格と同じにしないで!と強く思っている。実際、医療事務の資格は民間資格。何年間もかかって資格を取っている彼らにとっては、医療事務の資格なんて授業の合間にする小テストぐらいのレベル。




診療所のランクづけ


医師がトップランクだとしたら、その下が看護師、そしてもちろん最下位レベルは医療事務。この上下関係はどんなことがあろうと覆ることはない。いやむしろそれに逆らったものは、この場所には居られなくなる。院長はまずは看護師を大切にするし、看護師の機嫌は常に伺うもの。看護師に辞められたら面倒だからね。「医療事務?気に入らないやつは別にやめてもらってもいいよ。すぐに代わりを探せるし。」的なレベル。




敬語は大切


同い年、年下だからといって、気安く看護師にため口はご法度。もちろん医師にため口なんぞ、お話になりません。相手を見て言葉遣いを変えるのは、まあ社会の常識ではありますが。常に尊敬とあこがれのまなざしで、接していれば大丈夫。従順な相手には噛みつくことはありません。医療事務同志でも上下関係は大切。下剋上を狙っては、いじわるされるだけです。逆パワハラってのも最近ではありますが、長い間上に立つ主任クラスの事務員はそれなりに医師や看護師に認められている存在。どんなに仕事のできない人でもどんなにやる気のなさそうな主任でも、医師や看護師に認められている、それだけで、十分免罪符です。




新人にありがちな失敗


「さあ、今日から新人としての第一歩。さあ頑張ろう。」そうやって張り切って来る子は大歓迎。のはずですが・・・でも先輩たちは一挙手一投足を見ています。「本当にこの子、私たちとうまくやれるかしら。」仕事が出来て、先輩を立てる。そんな新人しか認めません。


  • メモは取っている?

  • 何回も同じことを言わせないでよ。

  • 口の利き方はどう?

  • おしゃべりばかりしていない?

  • 出来すぎていてもかわいくないの

  • 私より出来るなんて生意気


こわいこわい。女の正解は恐ろしい。生意気に思わせないよう、頑張りを見せて、先輩に気に入られること。新人ちゃんのハードルは思ったよりも高いです。




有給取りすぎないよう、残業やりすぎないよう


有給は労働者の権利です。しかし、この小さな小さな世界にあっては、有給なんてあってないようなもの。人数が少ないんだから代わりの人間なんていないんですから。一人が有給を取るときは、3人でする事務を2人でするってこと。補充なんてありません。残された事務員たちは・・・忙しいのが目に見えていますね。


  • この日は予約が少ないから。大丈夫かな。

  • ○○さん、確か来月の3日に休みたいって言ってたよね。今回は遠慮しなきゃ。

  • 休みの申告は大分前から、「これこれこういう事情で休まなくちゃいけなくて。」たくさん言い訳をしておく必要があります。


残業も同じく、自分だけやりすぎてはいけません。そして、しなさすぎてもいけません。出る杭は打たれます。




まとめ


ちょっと大げさに書きましたが、多かれ少なかれ診療所で働いているとこのような経験をされた方がいるのではないでしょうか。私はこの小さな社会でうまく仕事をするのに一番大切なのは、医療事務力よりも人間力だと思っています。人間関係がうまくいっていないと、医療事務力さえ発揮できないからです。診療所には部署替えも異動もありません。一度押された刻印は消されることは決してありません。「人間力」。それは自分をしっかり持って、そして他人の良さを認めることの出来る人。その信念がゆるぎない人はどこに行っても上手くいくものです。

最近、面白い本を読みました。「いつも誰かに振り回される」大嶋信頼原作。森下えみこ漫画。です。




人間関係で悩んでいる人は是非手に取ってみて下さい。マンガを読んでいるだけでも面白く、人間関係が良くなる方法がわかりやすく書いてあります。私もいつもちょっと苦手だなあと思っていた人に同じ方法を試してみたところ、みるみるうちにその人のことが好きになっていきました。(これ嘘ではありません。実際に試してみると実感できますよ。)















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診療所の物品管理

事務仕事の必需品

診療所内で事務仕事をしていますと、色々な文具や物品が必要になってきます。
今日は、勝手に医療事務必需品ベスト10を挙げてみました。
  1. 4色ボールペン+シャープペン付き
  2. スケジュール帳つきミニノート
  3. 付箋
  4. メモ用紙
  5. 修正テープ
  6. 指サック
  7. 芯なしホッチキス
  8. シャチハタ印
  9. 蛍光ペン
  10. マジックインク


私のおすすめの二品

私の超お勧めの文房具は上記の1と2です。

  • 特にこだわりが強い、私の超お勧めボールペンは、三菱のジェットストリーム 4色(赤、黒、青、緑)+シャープペン付きです。4色+シャープペンなんていう多機能型ペンは、グリップが太くて使いづらいのでは?と思うかもしれませんが、このジェットストリームの4色セットはシャープペンがついていても女性の手にもしっくり収まる太さで、書き味も最高にいい。替え用の芯さえあれば、何年使い続けても書き味はなんら変わりありません。私はかれこれ、4年間このペン1本だけで過ごしています。高級感ある外観も気に入っています。芯の太さは、お好みですが、私は0.7mmを愛用しています。
  • 次の私の愛用品は、スケジュール付きのミニノートです。コクヨから出ているミニノート。必ず年度末に次の年度のものを購入し、毎日ポケットに入れて持ち歩いています。シンプルで薄く、書き込みやすく、そしてとても安いのがうれしいですよね。カレンダー部分には、日々の院内のスケジュールや院長の予定を記載し、メモの部分には、会議の内容や医療事務の必需事項などを書き込んでいきます。


物品管理も事務の仕事

文房具を始めとして、コピー用紙、電池、ごみ袋、洗剤、あらゆる院内の物品管理は、事務スタッフに任されています。私の診療所では、物品の注文はアスクルを利用しています。アスクルとは、物品関係の通信販売を扱う会社です。カタログ内にある物品なら、専用用紙に記載して、ファックスするだけで、翌日には院内に届くという優れもの。もちろん日にち指定も出来ますし、大量買いならお安く購入することも出来ます。すぐ届くだけでなく、電気ストーブやコーヒー、家具などもあって、あらゆるものが揃っているのも便利なところ。診療所というところは、地元との関わりも大切ですので、文房具は近所の文房具やさん。本や雑誌は近所の本屋さん。電池や電球は近所の電気屋さん。などに頼むのがしきたりになっているところも多いかと思いますが、そういうしがらみがない場合は、このような業者さんに一任するのもお勧めです。

興味のある方はこちらをどうぞ⇒【ASKUL】


まとめ

診療所の仕事は医療事務だけではなく、多岐に及びます。このような物品管理はもちろん、トイレ掃除も花の水やりも、庭の葉っぱのお掃除もスタッフの仕事です。電球が切れれば、脚立に上って替えるのも当たり前。秋に柿の実がなれば、柿取りもしまし、ムカデの季節はムカデ用殺虫剤も撒きます。近隣に回覧板を持っていくことも。事務仕事の時はおとなしいスタッフが、庭仕事で実力発揮なんてことも楽しい発見です。

創傷処置と皮膚科軟膏処置の違い

診療所にはいろんな訴えの患者さんがやってくる


私の勤めている診療所は内科です。しかし、診療所となると、毎日色々な患者様がやってきます。

子供さんだって来るし。蜂に刺されたといって飛び込んでくるし。頭を打ったと言って、診察にくるし。内科だというのに、患者様の方はお構いなしです。

さすがにこれは内科では無理だよ~っていう方の場合はお断りしますが、「このぐらいの擦過傷なら。」「小学校の高学年ぐらいなら。」「このぐらいの虫刺されなら。」っていう患者様は診察しています。

医療事務としては、内科に係ることだけをしっかり把握しておけばいいだろう。ってなことを考えていては務まりません。いつもオールラウンドに対応できる知識が必要になります。




創傷処置と皮膚科軟膏処置


よくあるのが「ちょっと傷が出来てるから、ついでに診て欲しい。」とか「かゆみ止めを出してくれないかなあ?」というような訴え。内科であっても、簡単な処置の算定や、外用薬の知識は必要になります。




創傷処置とは


創傷処置とは、擦過傷、褥瘡、手術跡や、縫合を要しない比較的小さな切創、刺創、咬創などの処置を指します。何かで切った傷や、虫などに刺された傷、小動物などに噛まれた傷のことです。

切除や、結紮、縫合が必要な場合は、創傷処理になります。(局所麻酔薬を使用する場合)

通常は簡単な消毒、およびガーゼによる被覆のみで済むことが多い傷の処置のことです。

保険請求上の注意点としては・・・


  1. 包帯などで被覆すべきおおよその面積により範囲が区分されている

  2. 術後の創傷処置に関しては手術日から起算して14日を限度とする

  3. ガーゼや包帯、固定のためのテープ類の請求は認められない

  4. 使用薬剤は15円を超えるものは請求できる。

  5. 治癒までにかかる時間は通常は1週間程度である。

  6. 褥瘡などに使用する(デュオアクティブ、ハイドロサイトなど)の皮膚欠損用創傷被覆材の請求は出来るが、単なる創面保護用被覆材(オプサイトウンド、テガダームなど)は算定出来ない。





皮膚科軟膏処置とは


軟膏処置とは、湿疹、皮膚炎群、乾癬、帯状疱疹、白癬等などの皮膚疾患すべてにおいて実施される可能性があります。軟膏処置の算定の際には、処置範囲により点数が異なり、また外用剤の投与量の算定根拠が必要なため、必ず部位、範囲を記載する必要があります。

ちなみに100㎝未満の場合は基本診療料に含まれ、算定できません。内科で処置をする場合は、ほとんどちょっと薬を塗るってことが大半なので、算定できない場合がほとんどかも知れません。




処置を行っても算定できない項目とは


実施には処置を行っているにもかかわらず、規定により処置料を算定できない場合があります。

(処置料の算定できない項目)は・・・以下の通り。


  • 浣腸

  • 注腸

  • 吸入

  • 100㎠未満の第1度熱傷処置

  • 100㎠未満の皮膚科軟膏処置

  • 洗眼

  • 点眼

  • 点耳

  • 簡単な耳垢栓除去

  • 鼻洗浄

  • 狭い範囲の湿布処置


これらの処置は基本診療料に含まれ算定できないとされていますが、薬剤を使用した場合は「処置薬剤」として薬剤のみ算定出来ます。



まとめ


先日もスタッフの間で、実際の処置を見たことがないため、「何をどう算定したらいいのかわからない。」という意見が出ました。確かに何か傷の処置をしたんだろうな。ということはわかっても、どういう風に算定したらいいかは悩むもの。内科で処置をする場合は、何かの薬を塗ったとか、ちょっと消毒をした程度のことがほとんど。薬剤料すら取れないような処置が多いのかもしれませんね。


診療所の仕事について

診療所と病院業務の違い


今日、仕事の帰りに、偶然昔の職場(市民病院)で一緒に仕事をしていた友人と出会い、立ち話に話が咲きました。

私は3年前にその病院を辞めて、今の診療所に勤務していますが、ちょうど同じ頃、その友人ももっと大きな規模の病院に異動があり、出会うのは実に3年ぶりでした。今、どんな業務をしているのか聞いたところ、外来の受付の主任をしているとのこと。「出世したねえ~。」と笑っていうと、「受付を束ねる仕事なので、算定やレセプトとは全く縁遠くなってしまってねえ。」と少し残念そうに見えました。やはり大きな病院になればなるほど、仕事が細分化してしまうのかもしれません。

一方私はというと、「どんな仕事してるの?」と聞かれ、「一応、メインは医師事務作業補助者だけど、事務の主任っていう肩書なんで、なんでもやるよ。」と答えました。実際問題、診療所の仕事は多種多様に渡っているので、「何をしているのか?」と聞かれると返答に困ってしまうのです。




診療所のお仕事


診療所で私が携わっている仕事を挙げてみます。


  • 外来受付

  • 算定

  • 会計

  • 患者電話応対

  • レセプト出力

  • レセプトチェック


    • レセプト送信

    • レセプト(返戻・再審査)

    • レセプトデータ管理

    • 紹介状整理、発送

    • 診断書整理・発送

    • 生活保護患者事務

    • 在宅酸素関係事務

    • 予防接種関連事務

    • 特定健診関連事務

    • 院内施錠


  • 院内外清掃

  • 院内植物、生け花世話

  • 事務用品管理

  • ゴミ出し

  • 訪問客応対

  • 院長スケジュール管理

  • 院長御子弟様遊び相手


数え上げていくと、実にいろいろな業務をしています。電球が切れたら脚立に乗って替えますし、町内の回覧板だって持っていきます。診療所の仕事は、「これは私たちの仕事じゃないわ。」なんて言っていてはやっていけないのです。




診察時間内に書類の整理までする過酷さ


実は一番困っているのが、診察時間内にすべての書類整理をしなくてはいけないことです。病院と違って、午前のみ診察があって、午後は事務整理。なんてことはあり得ません。

その日の受付・算定・会計をしながらその合間に、主治医意見書の書類のチェックをしながら、レセプトチェックをし、合間に患者様のトイレの掃除。なんてことはざらに起きうることです。

午前と午後の合間の休み時間はもちろんあるし、病院よりも長い休憩ですが、その昼休みまでも仕事に費やしてしまうと、1日軽く10時間労働ってことになりかねませんので、院長命令で「休み時間はしっかり休んで下さい。」ってことになっていますしね。

「他の診療所さんはどういう風に仕事をこなしているんだろう?」いつも疑問に思っています。



まとめ



診療所と病院。医療事務とはいえ、所変われば、内容も変わります。どっちが大変でどっちがいいか。なんてことは比べようがありません。ただ、縁あって勤めている医療機関です。その医療機関にあった仕事を自分なりに一生懸命することが大切なのかな。と思います。

診療所医師と病院医師のコスト感覚の違い

コスト感覚


2018年がスタートして1週間が経ちました、今年初のレセプト送信も無事終わってほっと一息つかれている方も多いのではないでしょうか。

最近、近隣の市民病院が医師不足のせいか、当院に患者様を紹介してくることが多くなってきました。今日、紹介状を持って来られた患者様は、以前の病院で高血圧で処方を受けていらっしゃった方でした。お薬手帳を見てびっくりしたのは、処方が3か月分まとめて出されていたことです。確か2016年度の改定時に通常の場合は、長期処方が30日限にするようにとの通達もあったはずですが、未だに1回の診察でまとめて90日分処方をもらっていたとのことでした。聞くと「症状が安定しているから。」とのことでしたが、(もちろんカルテに長期処方の理由も書いてあるのでしょうが)当院ではよほどのことがない限り、30日処方を厳守しているので驚きました。

しかし、この患者様に限らず、どうも大きな病院ほど処方は長期にわたっている場合が多いように思います。小さなクリニックと比べて症状を細目にみることが出来ないので、このような傾向になるのかな、とは思いますが。




もったいない!


さて、ではこの病院のように長期処方をしているところは、例えば特定疾患療養管理料などはどうなっているのでしょうか。もちろん診察時にしか取れない指導のコストなので、月1回とれるものも当然3か月に1回になるのでしょう。診療所の場合、特定疾患療養管理料は病院よりも高めに設定されているので、「そのコストが取れないなんて!」非常にもったいなく感じてしまうのはクリニックに努めている事務の性でしょうか。ちなみに特定疾患療養管理料は月2回算定できます。看護にあたっている家族等を通じて療養上の管理を行った場合であっても算定できます。


  1. 診療所の場合 225点

  2. 100床未満の病院 147点

  3. 100床以上200床未満の病院 87点

  4. 200床以上では算定不可



診療所の場合は、このような医学管理料を取り漏れするのは、決してあってはならぬぐらい、重要な算定になります。


勤務医から開業医へ


当院の医師も実は勤務医から開業された方です。そのせいもあってか算定に関しては非常にナーバスになっています。事務にも当然それを望んでくるので、取れるべきコストを取り漏れした時は、結構きつくお叱りを受けます。勤務医の頃からこの医師を知っているので、人が変わったように思うこともあります。勤務医の場合ももちろんコスト意識はあるのでしょうが、開業した場合の方がその意識が高くなるように思います。当然、開業医の場合は経営者にもなるので、当然のことでしょうが。勤務医時代は給料制のところが、自分で人を雇って開業するのですから、仕方がありませんけどね。

それに加え、算定のことだけでなく、普段の生活でも結構口うるさいのも仕方がありませんかね。


  • 「電気は必ずつけたら消して下さい。」

  • 「昨日暖房の消し忘れがありました、」

  • 「無駄な残業はしないように。」


とか、なんだか口うるさいお母さんのようです。


事務員としての役割


私自身も病院から診療所に変わって、コスト意識が変わりました。例えば、病院時代はレセプトを見るにしても「薬や検査に対して、病名はあるかな?」、診察時の管理料に対しても、「同時算定不可なもので取りすぎではないかな?」とすべて引き算感覚でチェックしていました。
しかし、診療所で事務をするようになってからは、「この方は在宅寝たきり管理料が取れるんじゃないか?」とか「特定疾患の薬もあるから、てんかん管理料の方でも特処は取れるはず。」とか「特に拘りが無ければ、一般名処方にしましょう。」とドクターに進言したり、すべて足し算感覚で算定しています。


まとめ


診療所勤務になってからは、レセプトの再審査一つにしても、億劫がらずにとりあえず提出することにしています。これが勤務医に頼む場合であったら、面倒だからとそのままになってしまったケースもよくありました。しかしながら、診療所勤務になってからは、少しでも返ってくる可能性のあるものはドクター自ら、再審査請求するようになり、ドクターに依頼するというストレスはなくなりました。たとえ事務が再審査の必要を感じても、強面のドクターに頼みに行く方が嫌でしたからね。ドクターと事務の立場の違いは明らかでしたから。そういう意味では医師も看護師も事務もチームメイトという感じで、診療所勤務は楽しいです。





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