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診療情報連携共有料と診療情報提供書の違い

歯科医師からの診療情報提供依頼


時々、歯科医師からこんな診療情報提供依頼が届きます。

  • 「○○様の抜歯を予定しております。現段階での○○様の病状と抜歯の可否についてご教授願います。」
医師がこの手紙を受けて、返事を書いた場合、みなさんの所では、どういう算定をしていますか?
2018年4月から導入された「診療情報連携共有料」ですか?それとも従来通りの「診療情報提供料」ですか?
最初、単純に歯科医師から依頼があって、情報提供をした場合は「診療情報提供料」ではなく、「診療情報連携共有料」に変わったのかあ~と思っていたのですが・・・
いえいえ、よくよく診療点数早見表を読んでみると、どうもそんな単純なことではないようです。この二つは点数もかなり違いますし(診療情報提供料は250点、診療情報連携共有料は120点)、一体なんでこんな新算定が出てきたのか?????診療情報提供料で算定した方がお得ではないか?????なんのために必要な点数なのか?????考えれば考えるほど頭がごちゃごちゃになって来ました。


診療情報連携共有料とは?


  • 歯科医師を担う別の医療機関からの求めに応じ、患者の同意を得て患者に係る検査結果、投薬内容等の情報を文書により提供した場合に、提供する医療機関ごとに患者1人につき3か月に1回を限度に算定する。
あ~。相変わらず分かりにくい説明ですね。結局のところこんな感じのことが書いてあります。

  • 歯医者さんから「患者さんの歯の治療に、必要なんで、お宅の検査データと何の薬を飲んでるか教えて下さいな。」みたいな手紙が来て、そのお返事を書いた時は「診療情報連携共有料」で算定してくださいよ。ってことです。ポイントは歯科医師を担う医療機関からの求めに応じの部分で、歯科から診療情報提供依頼がまず最初にあることが必要です。
ということは、「診療情報提供料」で算定してはダメだってこと?ってことになりますが、そもそも診療情報提供料の基本をまずは知らなくてはいけません。


診療情報提供料とは?


  • 保険医療機関が、診療に基づき、別の保険医療機関での診療の必要を認め、これに対して、患者の同意を得て、診療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行った場合に、紹介先保険医療機関ごとに患者1人につき月1回に限り算定する。

噛み砕いて言い直してみると・・・

  • 「これは他の病院に行った方がいいですね。紹介状を書きましょう。」と医師が他の医療機関での診療の必要性があると判断し、患者さんの同意を得て、他の医療機関に紹介状を書いた時に算定するのが「診療情報提供料」とういことです。他の保険医療機関とあるので、歯科だろうが医科だろうがそんなことは関係ないということで、ポイントは他の医療機関での診療の必要性があり、紹介状を書いた時という部分にあります。

歯科に診療情報提供をする=「診療情報連携共有料」
医科に診療情報提供をする=「診療情報提供料」

こういう単純なことではないということですね。


診療情報連携共有料には、どうも納得がいきません


歯科から診療情報提供依頼が来て、それに伴う患者情報を提供するのには、とても手間がいるものです。患者様のカルテを見直して、検査結果や投薬内容、既往歴、医学的状況を医師が懇切丁寧に手紙を記載するとしたら・・・それも診療情報連携共有料(120点)ですか?ね。
納得がいかないのは120点だからです。診療情報提供料の半分以下ですから。他院に紹介するときと同じぐらいに手間をかけているのに何故???とても疑問がありますね。
ただ、検査結果や投薬情報だけ、コピーを取って簡易的に書くのなら、納得がいくのですが。医師の性格にもよりますが、丁寧に文書を提供したいと考える医師の場合は、とても損をしている気になります。

まとめ


「診療情報連携共有料がこの度どうして登場したのか?」新しい算定が出た時は、世の中の動きと厚労省の狙いを考えるとわかることがあります。診療情報連携共有料はこの度、歯科、医科ともに登場しています。
従来は、わざわざ歯科からの求めに応じなどと言われることはまずなかったと思います。しかしこの度の改正の大きなテーマは「在宅」。在宅を大きく推奨する意味でも、歯科医師、医科医師、訪問看護その他コメディカルのチーム医療がとても重要です。今後は益々横の連携に対する報酬が増えていくものと予想されますね。
ちなみに診療情報連携共有料の中に以下のような一文もあります。
  • 「診療情報連携共有料を算定するに当たっては、歯科医師を担う別の保険医療機関と連携を図り、必要に応じて問い合わせに対応できる体制(窓口の設置など)を確保していること。」要するにどの医療機関にもすぐにカルテを参照して問い合わせに対応できる「地域医療室」のような窓口を設けて下さいという厚労省からの意向がここにも見えています。




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在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料

在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料


先日、訪問診療で胃瘻患者様が、「半固形栄養剤に変わった。」といつもドクターと共に訪問診療に一緒に行っている看護師さんから、話がありました。その患者様は胃瘻造設をされていて、「在宅寝たきり患者処置指導管理料 1050点」を算定しています。

「へえ~。そうなんだ。」と最初は世間話と軽く受け流していたのですが、「?半固形栄養剤って、確か、この4月の改訂で、そんな管理料があったような・・・」慌てて、診療点数早見表を開いてみると、やはりありました。


  • 在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料 2500点


全く舌を噛みそうな管理料ですが、!なんと「在宅寝たきり患者処置指導管理料」よりも高い点数ではないですか!これは取れるとしたらしっかり把握しなくては!と早速勉強開始です。




半固形栄養剤とは


半固形栄養剤とは、液体で胃瘻に注入していた液体の栄養剤を半固形に固めたもので、ウィダー等のゼリー状飲料を思い浮かべてもらったらそれに近いかもしれません。現在食品扱いとして10種類ほどが市販されていて、「ラコール」など医薬品として処方出来るものもあります。
半固形栄養剤のメリットは、

  1. 胃食道への逆流の予防と誤嚥性肺炎の回避

  2. 胃瘻の漏れ防止

  3. 便通の改善、下痢予防

  4. 短時間注入効果で、体位を長時間一定にする必要がないため、褥瘡予防にもつながる


などが挙げられます。原則的に短時間で胃内に注入できるので通常の食物同様に生理的な蠕動運動が惹起されて栄養剤が逆流せずに十二指腸に流れこむようです。


市販されている商品は、食品として、Amazonなどでも購入することが出来ます。





診療点数早見表をチェック


在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料

注:在宅半固形栄養経管栄養法を行っている入院中の患者以外の患者[別に厚生労働大臣が定める[*告示4⃣第4・6の4の2 に限る]→[経口摂取が著しく困難なため胃瘻を造設している者であって、医師が、経口摂取の回復に向けて在宅半固形栄養経管栄養法を行う必要を認め、胃瘻造設術後1年以内に当該栄養法を開始するものに対して、在宅半固形栄養経管栄養法に関する指導管理を行った場合に、最初に算定した日から起算して1年を限度として算定する。


  1. 在宅半固形栄養経管栄養法とは、諸種の原因によって経口摂取が著しく困難な患者であって栄養管理を目的として胃瘻を造設しているものについて、在宅での療養を行っている患者自らが実施する栄養法をいう。このうち在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料算定の対象となるのは、栄養医事のために、主として、薬価基準に収載されている高カロリー薬又は薬価基準に収載されていない流動食(市販されているものに限る。以下この区分において同じ)であって、投与時間の短縮が可能な形状にあらかじめ調整された半固形状のものを用いた場合のみであり、単なる液体状の栄養剤等、半固形栄養剤等以外のものを用いた場合は該当しない。ただし、半固形栄養剤等のうち、薬価基準に収載されていない流動食を使用する場合にあっては、入院中の患者に対して当該指導管理を行っている必要がある。

  2. 対象となる患者は、原因疾患の如何にかかわらず、在宅半固形栄養経管栄養法により、単なる液体状の栄養剤等を用いた場合に比べて投与時間の短縮が可能な者で、経口摂取の回復に向けて当該療法を行うことが必要であると医師が認めた者とする。

  3. 在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料を算定している患者については、経口摂取の回復に向けた指導管理(口腔衛生管理に係るものを含む)を併せて行う。なお、経口摂取の回復に向けた指導管理は、胃瘻造設術を実施した保険医療機関から提供された情報(嚥下機能評価、嚥下機能訓練等の必要性や実施すべき内容、嚥下機能の観点から適切と考えられる食事形態や量の情報等を含む嚥下調整食の内容等)も利用して行う。

  4. 在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料を算定している患者(入院中の患者を除く)についてはJ120鼻腔栄養の費用は算定できない






長々と本から転記しましたが、上記赤い字で書かれた部分が重要ポイントです。


レセプト「摘要」欄について


在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料について、レセプトの摘要欄には以下のようなことを記載する必要があります。

  1. 胃瘻造設日及び初回算定日。

  2. 薬価収載されている対象薬剤を支給した場合、薬剤の総点数、所定単位あたりの薬剤名および支給量等。

  3. 市販されている半固形状の流動食に係る指導管理を行った場合、当該流動食の製品名



まとめ



結局のところ、今回当院で「?算定できるかも」と思った患者様は胃瘻造設が数年前に行われていた方でしたので、この管理料は算定できないと判明しました。(胃瘻造設後1年以内に開始と注記あり)しかしながら、半固形栄養剤の必要が認められているからこその今回の新管理料。しっかりと把握しておく必要がありますね。新改訂で当院には関係ないと思っていたところももう一度読み直してみる必要がまだまだありそうです。もしかしたら、もっと算定できるものや勘違いしているところもあるかもしれませんので。





薬のみ診察、オンライン診療は合法か?

「今日は薬だけ下さい」

医師は患者を直接診察をして、薬を処方するのが基本ですが、現実にすべての患者様を診察しているわけではありませんよね。本人が何らかの都合で来院できず、家族が代わりに診察室に入り、話をする場合もありますし、「今日はどうしても急ぎの用事があって、薬だけお願いしたい。」と患者様に言われることもあります。
みなさんの病院、診療所ではそういう場合どうしていますか?算定の仕方は?いえいえ、元々「お薬受診」は合法なのでしょうか。

医師法第20条より抜粋

第二十条 医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方箋を交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。

上記、医師法から考えると、診察をしないで「今日は診察なしで、薬だけをください。」というのは、法律違反ということになります。
しかし、どうでしょう。実際には患者を診察することなく薬だけだすことってあるのではないでしょうか。

「診療点数早見表 外来管理加算」より抜粋


医師法では合法ではありませんが、診療報酬では堂々と算定が可能と書いてあります。しかし、条件は再診料のみ算定すること、外来管理加算は算定できません。


外来管理加算の基本

外来管理加算とは、処置、リハビリーテーション等(診療報酬点数のあるものに限る)を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できるもの。

外来管理加算を算定するには・・・

  • 医師の丁寧な問診
  • 詳細な身体診察(視診、聴診、打診及び触診等)
  • 診察の結果を踏まえて患者に対して症状の再確認を行う
  • 病状や療養上の注意点等を懇切丁寧に説明
  • 患者の療養上の疑問や不安を解消するための取組を行う
が必要になります。
ですので多忙などの理由で症状の確認等だけで薬を出す場合は、再診料だけしか算定できないということです。


オンライン診療は合法か?

4月からオンライン診療料が導入されましたよね。では直接患者を診察しないオンライン診療は合法なのでしょうか。(診療点数早見表2018年度版 A003 P63から抜粋)

(参考通知)情報通信機器を用いた診療(いわゆる「遠隔診療」)について

1 基本的考え方

診療は、医師又は歯科医師と患者が直接対面して行われることが基本であり、遠隔診療は、あくまで直接の対面診療を補完するものとして行うべきものである。

医師法第20条等における「診察」とは、問診、視診、触診、聴診その他手段の如何を問わないが、現代医学から見て、疾病に対して一応の診断を下し得る程度のものをいう。したがって、直接の対面診療による場合と同等ではないにしてもこれに代替えし得る程度の患者の心身の状況に関する有用な情報が得られる場合には、遠隔診療を行うことは直ちに医師法第20条等に抵触するものではない。


今朝の新聞より

今朝面白い新聞記事を見つけました。在宅のまま受診から薬の受け取りまでできる「オンライン医療」を全国で初めて兵庫県養父市で導入する方針を固めたとのこと。兵庫県養父市は国家戦略特区に指定されていて、今後の全国のモデルケースになるようです。テレビ電話で医師が診察をし、処方箋を画像データとして患者本人と調剤薬局に送り、そのデータを基に薬剤師がテレビ電話で服薬指導をし、患者はその薬を郵送などで受け取れる仕組み。将来的にはドローンによる薬の配送も検討中と書いてあります。

ハリーポッターの映画の中で、ハリーのふくろうのヘドウィグが、ハリーに様々な手紙や贈り物を届けるシーンがありますよね。まさにそんな感じなのかもしれません。空から薬が降ってくる夢のような時代はもうそこまで来ています。


レセプト電算処理システム用コード(初再診)

レセプト伝送処理について


皆様、診療報酬改定後初のレセプト業務お疲れ様です。当院では昨日無事に伝送処理が終わりました。

電子カルテですので、レセプトチェックをしたらあとは電子カルテにお任せ!なんですが、その伝送も診療報酬改定のような電子カルテがアップデートした後はトラブルが続くもの。残業は覚悟でしたが、すんなり何事もなく伝送が済んで、ほっと一息ついているところです。


レセプト電算処理システム用コードについて


レセプトを送信する際に、摘要欄に決まった入力の仕方って沢山ありますよね。簡単なところでは、保険記載の箇所に、本人外来の場合は、「2 本外」と〇するなどです。

今回、診療行為のいくつかにレセプト電算処理システム用コードを入力して、決まったレセプト表示文言が表示するよう指示されました。

以前の記事でも書きましたが、→レセプト摘要欄の変更事項(特定薬剤治療管理料1)、このように決まった番号を選んで入力すること。とされたものがまだ他にもあります。



初診料、再診料


初診、又は再診の後に、検査やレントゲンなどを別の日に受けにいったり、または初診、再診時に検査をして、後日結果だけを聞きに行くことってありますよね。初再診時とその検査や画像の実施日が別日の場合、以下のような通則があります。

早見表(P38 参照)
初・再診料に関する通則(2)

初診又は再診が行われた同一日であるか否かにかかわらず、当該初診又は再診に付随する一連の行為とみなされる次に掲げる場合には、これらに要する費用は当該初診料又は再診料若しくは外来診療料に含まれ、別に再診料又は外来診療料を算定できない。


  • ア 初診時又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来た場合

  • イ 往診等の後に薬剤のみを取りに来た場合

  • ウ 初診又は再診の際検査・画像診断、手術等の必要を認めたが、一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来た場合



今回、(例えば、4月30日に頭痛で初診の際にMRIが必要と判断されたがその日は検査がいっぱいなどの理由で検査が出来ず、5月1日にMRIのみを受けに来院」)のように月を隔てて、上記のような一連の行為が行われた場合に決まった電算コードを使用することとされました。


区分A000 初診料 (初診の後、当該初診に付随する一連の行為を後日行った場合であって当該初診日が前月である場合)



  • ア 初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院【レセプト電算処理システム用コード(820100001)】

  • イ 往診等の後に薬剤のみを取りに来院【レセプト電算処理システム用コード(820100002)】

  • ウ 一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院【レセプト電算処理システム用コード(820100003)】


区分A001 再診料 (再診の後、当該再診に付随する一連の行為を後日行った場合であって当該再診日が前月である場合)



  • ア 初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院【レセプト電算処理システム用コード(820100001)】

  • イ 往診等の後に薬剤のみを取りに来院【レセプト電算処理システム用コード(820100002)】

  • ウ 一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院【レセプト電算処理システム用コード(820100003)】



どうしてこんな電算コードが必要になったのか???月をまたがった場合の診療の一連の行為がレセプトでは見えにくいからということでしょうか。

例えば、4月30日に初診料 (病名:脳腫瘍疑い) 5月1日にMRI検査料のみの場合は、5月1日の行為に再診料は算定できません。

再診料は「医師の診察行為」がある場合に算定が認められるもので、検査のみの場合は当然再診料は算定できないというわけです。但し検査の結果から、併せて診察が行われて今後の診療計画を立て患者へ療養上の指導を行った場合は再診料を算定できます。


まとめ


診療点数改訂があって、とにかくバタバタとそれに付随する事務に追われて忙しい春でした。しかしやっと落ち着てい冷静に考えてみるとこのように「何故?今回からこうなったのかな?」と思うことがあります。指示に忠実に従うのが医療事務の仕事ですが、「なぜ?どうして?」と考えてみるのは面白いものです。

電算コードを決めるというのは、厚労省が何かをデータ化するか、統率しようとする意思の表れ。レセプト電算化がほぼ100%の時代を迎え、そのデーターは膨大なものです。このビッグデーターを分析し、有効に活用していって欲しいものです。







ヘパリンナトリウムの処方について

ヘパリンナトリウム、ヘパリン類似物質とは


以前、こんな記事を書きました。→ヒルドイドソフトは医薬品か

2018年の診療報酬改定でいよいよ、処方制限か?と思われましたが、とりあえず今回は湿布のような処方制限はなかったですね。ヒルドイドローション、軟膏の医薬品会社のマルホ株式会社さんも少しほっとしているところでしょうか。




2018年通則の改訂を確認


今回の改訂で、ヘパリンナトリウムについて以下のような文面がありました。


  1. 血行促進・皮膚保湿剤(ヘパリンナトリウム、ヘパリン類似物質)について、疾病の治療を目的とし、かつ医師が当該保湿剤の使用が有効であると判断した場合以外は、保険給付の対象外とすることが明記された。





「これだけ?」という感じです。当たり前といえば当たり前のことを書いてあります。保険医薬なので疾病の治療は当然のことですしね。しかし、他の薬品ではわざわざこのような注記をしないところを、このように記載してあるところが、ポイントです。

2016年度には、湿布を必要以上に気軽に処方していた医師に対し、70枚までと厚労省が規制しました。同じようなことをこのヘパリンナトリウムについて、今回はg数までは規制しないけれども、当然心得ておきなさいよ。という警告です。




診療点数早見表を確認


早見表の「外用薬の保険適用上の取り扱い等」を確認してみるとこう書いてあります。


  • ヘパリン類似物質(血液凝固阻止剤/ヘパリン類似物質)【ヒルドイドクリーム、ヒルドイド軟膏、ヒルドイドローション】 原則、「ヘパリン類似物質【外用薬】を「アトピー性皮膚炎に伴う乾皮症」に対し処方した場合、当該使用事例を審査上認める




疑義解釈より



  • 血行促進・皮膚保湿剤(ヘパリンナトリウム、ヘパリン類似物質)(以下「保湿剤」)は疾病の治療目的であることが明確であり、かつ、医師が有効であると判断した場合以外は保険給付の対象外とすることが明記されたが、治療の必要性があったとしても、保険給付の対象外となるのか。 


 治療の必要性があれば、従来通り保険給付の対象となる。



  • 保湿剤の算定にあたっては、レセプトの「摘要」欄にコメントの記載が必要となるのか。


 必要ない。


まとめ


今の段階では従来通り、特に湿布薬の時のように、制限もないし、「1日〇g 〇日分」などのようなレセプト摘要欄への記載もありません。医学的にみて、必要以上に処方された場合は、病名によっては、審査で返戻、減点が行われる可能性はありますが。
しかし、美容目的で医療保険を使ってヒルドイドを処方していたとしたら、厳に慎んでほしいですよね。本来アトピー性皮膚炎等で苦しんでいる人にまで影響が及ぶようになっては、大変です。

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