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在宅自己注射と処方箋料

減点されました


12月に入り、皆様忙しくレセプト準備をしていることと思います。最近、レセプトの返戻もかなり減って、順調だったのですが、久しぶりに、処方箋料が減点されて戻ってきました。

それも基本の基本の処方箋料の減点!

かなりショック!

ついうっかり見落としてしまいがちな処方箋料について今日はお伝えします。




減点の内容


今回のケースは在宅自己注射指導管理料を算定している患者様で、インスリンの薬剤を院外で処方しているケースです。

糖尿病の場合、インスリン+内服薬というパターンがほとんどなのですが、今回たまたま内服薬にあまりがあったため、処方せず、インスリンだけを処方するということになった患者様です。

当院は電子カルテのため、処方箋料は自動的に算定してしまいます。最初は内服薬も処方する予定だったので、既に処方箋料は入ってしまっていて、その後インスリンだけでいいと薬局で話があったため、診察後に薬局から連絡がきて、慌てて内服薬だけ削除したのです。インスリンだけの時は処方箋料も同時に削除する必要があるのですが、たまたまそこに気付かなかったのが原因。患者様から頂いてはいけない処方箋料をもらってしまったという訳です。




在宅自己注射と処方箋料


在宅自己注射薬を院外処方するとき、一体どうやって算定したらいいのでしょうか。

診療点数早見表2018年4月版をお持ちの方は、P498の処方箋料の所を確認してください。


(編注)C101在宅自己注射指導管理料を算定している患者へインスリン等の注射薬のみを処方箋で交付した場合は、(在宅医療の薬剤であるため)処方箋料と「注4」「注5」の特定疾患処方管理加算は算定できない。また院内投与の場合も処方料と同加算は算定できない。




在宅療養指導管理に伴う薬剤や特定保険医療材料を院内で投与した場合は、明細書の「在宅」の項で請求し、投薬の部の所定点数は算定できないため、処方箋交付により支給する場合も、同様に投薬の部の所定点数「F400処方箋料」は算定できません。

ただし、在宅療養指導管理に伴う薬剤以外の(投薬の部の)薬剤を併せて処方した場合は処方箋料を算定できます。




まとめ


「そんなこと、当然知ってるよ。」という方も多いと思いますが、内容を把握していても、電子カルテの特性もよく把握しないと、知らないうちに勝手に算定しているということもあるものです。

毎日使っている電子カルテでも案外自動算定項目などを見落としていることもあるんですね。

皆さま、どうぞ私のような減点のないようにしてくださいね。



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在宅療養指導料?在宅療養指導管理料?

在宅なのに(医学管理料)?



在宅療養指導料ってご存知ですか?

在宅療養指導管理料のことでしょう?

「どっちがどうなの?」実は以前、私はこの二つを混同していました。どうしてまた、どっちも似たような名前を付けてるんでしょうね。診療報酬にはこのように漢字を羅列して似たような名前で分かりにくものが多いですよね。医療事務泣かせのネーミングだなといつも思っているのは私だけでしょうか。

今日はその復習も込めて、二つの違いを見ていきましょう。


在宅療養指導管理料


こちらは診療点数早見表でみると、項目は、Cの在宅医療の中にあります。


しかも在宅医療指導管理料なんていう点数は実はなくて、ただの大きなタイトルみたいなもんなのです。どれもこれも在宅指導管理料という文字が入っています。全て在宅での継続した医療機器の使用や処置を要する場合に算定するドクターのアドバイス料のことです。


在宅療養指導管理料

①退院前在宅療養指導管理料②在宅自己注射指導管理料③在宅小児低血糖症患者指導管理料④在宅妊娠糖尿病患者指導管理料⑤在宅自己腹膜灌流指導管理料⑥在宅血液透析指導管理料⑦在宅酸素療法指導管理料⑧在宅中心静脈栄養法指導管理料⑨在宅成分栄養経管栄養法指導管理料⑩在宅小児経管栄養法指導管理料⑪在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料⑫在宅自己導尿指導管理料⑬在宅人工呼吸指導管理料⑭在宅持続陽圧呼吸法指導管理料⑮在宅悪性腫瘍等患者指導管理料⑯在宅悪性腫瘍患者⑰在宅寝たきり患者処置指導管理料⑱在宅自己疼痛管理指導管理料⑲在宅振戦等刺激装置治療指導管理料⑳在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料㉑在宅仙骨神経刺激療法指導管理料㉒在宅肺高血圧症患者指導管理料㉓在宅気管切開患者指導管理料㉔在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料㉕在宅植え込み型補助人工心臓指導管理料㉖在宅経腸投薬指導管理料㉗在宅腫瘍治療電場療法指導管理料㉘在宅経肛門的自己洗腸指導管理料


在宅療養指導料

一方、在宅療養指導料は、在宅とは言うものの、Cの在宅医療の項目ではありません。Bの医学管理の中にあるものです。
これは特定疾患治療管理料の中の一つであることがわかりますね。在宅と頭についているものの、在宅医療の仲間ではありません。上記の在宅療養指導管理料を算定している患者様に指導を行った場合に算定できるもので、特徴的なのは、医師ではなく看護師等が行った場合にも算定できるところです。

在宅療養指導料とは・・・
  1. 在宅療養指導管理料を算定している患者又は入院中の患者以外の患者であって、器具(人工肛門、人工膀胱、気管カニューレ、留置カテーテル、ドレーン等)を装着しており、その管理に配慮を要する患者に対して指導を行った場合に、初回の指導を行った月にあっては月2回に限り、その他の月にあっては月1回に限り算定する。
  2. 保健師、助産師又は看護師が個別に30分以上療養上の指導を行った場合に算定できるものであり、同時に複数の患者に行った場合や指導の時間が30分未満の場合には算定できない。なお、指導は患者のプライバシーが配慮されている専用の場所で行うことができるものであって、患家において行った場合には算定できない。
  3. 療養の指導に当たる保健師、助産師又は看護師は訪問看護や外来診療の診療補助を兼ねることができる。
  4. 医師は診療録に保健師、助産師又は看護師への指示事項を記載する。
  5. 保健師、助産師又は看護師は、患者ごとに療養指導記録を作成し、当該療養指導記録に指導の要点、指導実施時間を明記する。

まとめ

実はこの在宅療養指導料、結構取り漏れていました。在宅関係のことで看護師が患者様に指導室で話をすることはよくあったのですが、時間が何分行われているかとか、内容は何かなどあまり気にも留めていなかったのです。確かに30分という時間は長いものですので、厳密に当てはまっていたのかどうかはわかりませんが、今後は在宅のことで医師経由で看護師に指示があり、指導室で話をすることがあったら、時間をカウントしてもらい、算定していこうと思います。もちろんカルテに内容を記載してもらうのも皆さまお忘れなく。

胃瘻=「寝たきり」とは限らない

胃瘻と寝たきり


先日、脳梗塞を患った患者様が、症状の悪化で誤嚥を繰り返すとのことで、近隣の医療機関で、胃瘻造設術を受けられました。胃瘻とは胃に穴をあけて、口からではなく、胃に直接栄養物を入れること。口から十分な栄養物を取り込めない患者様に、本人家族の希望で行われる処置のことです。

私の祖母も生前、胃瘻手術を受けて、施設にて寝たきりのまま、胃ろう栄養だけで生き永らえたのを見ていたもので、私の中では「胃瘻=寝たきり=在宅寝たきり患者指導処置管理料」のイメージが定着していました。

しかしながら、この患者様は家族のつきそいが必要なものの、自分でまだ歩けていて、外来受診もされていたので、決して「胃瘻=寝たきりではないなあ~。」と実感した次第です。

では、在宅寝たきり患者指導処置管理料を算定できる患者様ってどういう状態なのでしょうか。


「寝たきり」の定義



  • 「寝たきり」を調べてみるとウイキペディアで調べてみると、このように書かれていました。








【寝たきり(ねたきり)とは、常時ベッドで寝ている状態・仰臥している状態の人を表現する俗語である。医学会や医療行政機関による公的で明確な定義は確認されていない。】


「診療点数早見表」をチェック


C109 在宅寝たきり患者処置指導管理料 1050点


  1. 在宅における創傷処置等の処置を行っている入院中の患者以外の患者であって、現に寝たきりの状態にあるもの又はこれに準ずる状態にあるものに対して、当該処置に関する指導管理を行った場合に算定する。

  2. 区分番号B001の8に掲げる皮膚科特定疾患指導管理料を算定している患者については、算定しない。


わかりやすくいうと・・・家や施設で、鼻からの鼻腔栄養や胃瘻からの栄養処置を受けたり、膀胱に留置カテーテルが入った状態などの処置を受けている方で常にベッド上で生活をしている状態の方に「在宅寝たきり患者処置指導管理料」を算定するということですね。

「原則として、医師が患家に訪問して指導管理を行った場合に算定する。」とも書いてあるので、原則外来受診が出来ている場合は、その対象とならないとも解釈できます。しかし、そうは言っても、状態が悪くなって訪問診療で対応できない場合は(検査が必要な場合など)は、家族の付き添いのもと、外来受診もありえ、例外的に算定が認められます。⇒レセプトには、「家族の付き添いの上、受診」などのコメントを入れておきましょう。






以前のブログにも在宅寝たきり患者処置指導管理料について書いてあります。参考にどうぞ。→在宅寝たきり患者処置指導管理料






まとめ


思い込みは、しばし誤解を招きます。今回のケースもその一つ。寝たきりでなくても、将来的に栄養不良を招くことが分かっている時は、元気なうちに胃瘻を作ることもあるということですね。

他にも最近、自分が誤解して思い込んでいるものが結構あることに、後輩から指摘されて気付かされるようになりました。後輩が成長してくれたお陰か、はたまた、よくわかっているつもりになった私の驕りか。時々初心に戻って、ゼロから見直すことも必要ですね。



twitter_icon_f07a237e2197fdd9edc11b0fafb74c95.jpgなつこからのお願い

(只今アンケート募集中)全国の医療事務の方々が一体どのぐらいの給料、賞与なのか、興味がありませんか?そういうことって隣のクリニックのことさえ、わからないものですよね。もちろん正社員、パート、アルバイトと条件は違うので一概には言えませんが、もし、大勢の方がご回答いただけるようでしたら、必ず集計してブログで医療事務の給与の実態を発表しますので、アンケートにご協力ください。



  1. 勤務状況(病院か診療所か等)



  2. 雇用状況(正社員かパートかアルバイトか等)



  3. 給与額



  4. 賞与額



このブログのコメント欄に1~4を記載して頂き、送信してください。もちろん無記名(ハンドルネーム可)、ブログ非公開扱いで構いません。非公開でコメントを頂ければ一切、ブログに載ることもありませんし、私の方でも個人を特定することは一切できませんので安心して、コメント欄に回答頂ければと思います。操作を誤って公開にした場合はこのブログにそのまま載ってしまいますので、ご注意下さい。


またメールフォームも用意してありますので、そこにコメント頂いても結構です。(私のメールアドレスにそのまま届きます。但しこの場合は、個人のメール番号がこちらで把握出来てしまうので、ご了承下さい。)




★ブログ内のプラグインに「今年の夏のボーナス」アンケートも実施していますので、こちらは該当部分をクリックして頂くだけのものです。みなさんの集計結果もすぐに「投票結果」から見ることが出来ます。多くの方にクリックして頂くと、全国のみなさんの医療事務の実態を見ることが出来ますよ。




既にご協力頂いた方には深く感謝致します。


診療点数早見表を使いこなそう

診療点数早見表2018年4月版発売



医学通信社から「診療点数早見表」2018年4月版が発売されましたね。皆さん、もう手に入れられましたか?医療事務に携わる人ならその重要性は言うまでもないですよね。


私も2日前に自宅に届きました。やっぱり新しい本はいつになってもワクワクしますね。





ページ数がアップしました



2018年度版は、かなりページ数がアップしました。


2016年度4月版が1555ページだったのが→2018年度4月版では、1728ページにまでアップ。173ページも増えています。そのせいか分かりませんが、2016年度4月版では最終頁の後にメモ欄が設けられていましたが、今回はありませんでした。メモ欄を使っていた人もあまり居なかったんでしょうかね。


ちなみに2014年度版、2016年度版、2018年度版を並べて比較してみました。





2014年度版は3.8㎝、2016年度版が4.0㎝、そして2018年度版では更にアップして、4.4㎝に。


内容が濃くなったのも一目瞭然ですね。


診療点数早見表を使いこなそう



診療点数早見表の重要さを今更私が改めて説く必要もないでしょうが、医療事務にとって最高にして絶対不可欠な一冊と言えば、この本。診療報酬のことが、全てこの一冊に網羅されています。
弱点を挙げると、本が重たいこと(2.2㎏あります)。そして読み解くのが難しいことです。
仮に仕事場と自宅をこの本を持って毎日往復するのは、さながらダンベルを持ち歩いているようなもので、中々ハードなトレーニングです。私はそのため、診療所では診療所専用のものを使い、家では自宅専用のものを用意しています。
理解しづらい文章は、ある一定のルールさえ覚えてしまえば、使いこなしていくにつれ、慣れていくものです。


点数表の用語を理解する






まずは、Ⅰ、点数表の読解術 を読みましょう。診療点数早見表の中で使われる一定の表現について解説してあります。これを理解できたら、この本をスムーズに読みこなすことが出来ます。例えば(2)点数表上の用語の中に、「1日につき」とありますが、これは時間にすると午前0時から午後12時のこと。「主たる」とは点数の高い方を指します。まずはこの点数表の用語を理解しましょう。


緑色は新しいというサイン



字が緑色で書かれてあったり、緑の下線が引かれてあったり、数字を緑色で囲んであったりするところは、今回の改訂で新しくなった部分です。今までのところを十分理解しているとしたら、あとはこの緑部分だけをチェックしていくといいでしょう。


レセプトとカルテの記載



今回から、レセプト(診療報酬明細書)とカルテ(診療録)に記載すべき必要事項は黒字に下線入りで、強調してくれるようになっています。分かりやすくなりましたね。



まとめ


毎回改訂の度に分厚くなっていく「診療点数早見表」。病院のように外来入院、全科を揃えているようなところは、このボリューム全てが必要なのでしょうが、私のように小さな単科の診療所勤めをしている者にとっては、もう少し内容を絞ったものが欲しいところ。医療事務に係る人間は女性の割合も多いので、もう少し軽くなってくれると嬉しいですね。
例えば、「診療点数早見表 診療所内科版」「診療所外科版」「診療所皮膚科版」みたいなものが出てくれると、もっと使い勝手がよくなるのですが・・・医学通信社さんの【ご意見の欄】に今度投稿してみようかなと思っています。
それまでは仕方がないので、恒例の「マイ診療点数早見表」の2018年版の作成に取りかかりましょうか。自分の科に関わりのある部分だけをピックアップして、必要な部分をコピーして切り貼りするだけのもの。A5判のバインダーに挟み込んだら、自分専用の「診療報酬早見表」の出来上がりです。これ、意外に役に立つんですよ。切り貼りしているうちに頭の整理も出来ますし、改訂で変わらない部分はそのまま使えるのも良いところ。バインダー式なので順番の入れ替えも簡単ですしね。持ち歩いても軽いところが、自慢です。


休日診療

休日診療


今年は12月29日から1月4日までが当院の冬休みです。なが~い7連休と思いきや、実は1月2日が当番制の休日診療が当たっています。

クリニックの場合、輪番制で年に4~5回休日当番が回ってきます。患者様は、当院にかかってない新患の方がほとんど。保険入力から新患登録と、普段より受付にも時間がかかります。




かかりつけの患者様が来院する場合


休日診療ですが、なぜか普段当院かかりつけの患者様が、ぶらっと診察に来られることもあります。

「新聞みたら、休日当番だったから、いつもの薬出して。」

「平日来れないから、今日診察して欲しい。」

とか「え?」今日じゃなきゃダメなの?といった患者様が来ることもあります。

そういう時の対応は皆さんどうしてますか?





  • 今日が休日診療であるので、いつもより診察料が高いことを告げる

  • 本当に今飲む薬が全くないのか?普通に診察時間に来られないのかを確認する

  • 院長に確認を取り、対応する





休日診療とは


診療点数早見表(医学通信社)を確認すると(一部抜粋)・・・

➡休日加算の取り扱い


  • 休日加算の対象となる休日とは、日曜日及び国民の祝日に関する法律第3条に規定する法律をいう。なお1月2日及び3日並びに12月29日、30日及び31日は休日として扱う。


休日加算は次の患者について算定できる


  • 客観的に休日における救急医療の確保のために診療を行っていると認めらえる次に掲げる医療機関を受診した患者

  • 当該休日を休診日とする保険医療機関に急病等やむを得ない理由により受診した患者





簡単にいうと、救急で医療をほどこす必要がある患者に対して算定できるとういこと。ただいつもの薬を平日来れないから出して欲しいというのは、少し違うようです。




しかし、実際にはわざわざ診察に来られた患者様を帰すわけにはいきません。その薬がないと調子が悪くなる可能性もあるからです。医師が診察した場合は、急性病名をつけることが出来るかどうか確認が必要ですね。




緊検・緊画


外来の患者が、診療時間以外の時間、休日又は深夜において検査を行った場合は1日につき200点を加算できます。
医師が緊急に検体検査の必要性を認め、院内に設置されている検査器具を用いて検体検査を実施した場合に算定できます。

同一患者に対して、同一日に2回以上、時間外、休日または深夜の診療を行い、その都度緊急の検体検査を行った場合も1日につき1回のみ算定します。
時間外緊急院内検査加算を算定する場合は初診料の夜間・早朝等加算は算定できません。

外来の患者が、診療時間以外の時間、休日又は深夜において検査を行った場合は1日につき200点を加算できます。医師が緊急に検体検査の必要性を認め、院内に設置されている画像器具を用いて画像検査を実施した場合に算定できます。

同一患者に対して、同一日に2回以上、時間外、休日または深夜の診療を行い、その都度緊急の画像検査を行った場合も1日につき1回のみ算定します。


時間外緊急院内画像診断加算を算定する場合は初診料の夜間・早朝等加算は算定できません。



休日の処置


基本診療料(初診料、再診料)には休日加算がありますが、処置をしたときにも加算があります。

150点以上の処置の場合は、届け出不要で、病院・診療所の規定なく算定できます。休日加算は1.8倍の算定ができます。




まとめ


同市内の去年のお正月の休日診療は170人を超えたそうです。普段の休日診療は、10~30人程度ですので、想像しただけでも恐ろしいです。今年はさてどうなることやら。インフルエンザが猛威を振るわなければ良いのですが・・・お正月気分が吹き飛ぶ一日になりそうです。





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