在宅酸素導入!手順と算定について

在宅酸素導入!さてどうしますか?


慢性閉そく性肺疾患や、慢性心不全などで在宅酸素が必要になった場合、事務としては何をどうしたらいいかわかりますか?

実は今日、後輩から「在宅酸素のことがよくわからないんです。最初に導入する時って、何をどうしたらいいのかわからないんです。」と相談を受けました。

なるほど、毎月間違いなく算定していたので、当然わかっていると思っていたのですが、いつも前月を参考に同じ要領で算定していただけのようです。どうも導入時の算定にあやふやな部分があったようですね。

特に大切なのは、最初の導入時。酸素導入及び在宅酸素療法指導管理料を算定するまでには、確認しなければならないことがいくつかあります。一度算定してしまうと、次の月からは前回のを参考にコストを取ることになるので、一にも二にも最初が肝心。

今日は酸素導入の事務的手順について復習します。




在宅酸素導入の手順



  1. 医師が在宅酸素が必要と診断する

  2. 患者の了解を得て、酸素業者に連絡をする

  3. 医師と酸素業者(例:帝人、フィリップス等)の間で、契約書を交わす

  4. 医師が酸素業者に酸素の内容について指示書を提出する

  5. 酸素業者が指示書の通りに、患者に在宅酸素を提供する

  6. 診察時に患者の酸素の状態を確認、指導し、在宅酸素療法指導管理料の算定をする

  7. 酸素業者が契約者(医師や病院)に在宅酸素料の請求をする





事務の手順


詳しくは以前のブログにも書いてありますので併せてご覧下さい➡在宅酸素療法算定について




1.指示書の確認

 ①病名は? (病名によって点数が違います チアノーゼ型先天心疾患 か その他か)

 ②加算は? (酸素の装置は何か。加算で何を取ったらよいか判断します)

 ③いつからか?(指示がいつから出ているかによって、算定開始がいつか判断します)








2.診察時に算定する(必ず酸素飽和度を測り、カルテ及びレセプト摘要欄に記載する)




3.毎月、在宅酸素算定の有無を酸素会社に報告する(酸素会社はそれを基に酸素料金を病院に請求します)




まとめ


後輩に在宅酸素導入の流れを指示書や契約書を見せたりしながら説明すると、やっと納得がいったようです。確かに毎月同じ点数を算定するので、疑問に思わなければ、そのままですものね。質問を受けて私もいい復習になりました。人に教えるのが一番勉強になります。
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在医総管と施医総管の基本

平成30年度報酬改定に向けて、在宅医療の勉強を始めています。在宅報酬の本を数冊購入して、読み進めていると、どうも頭に入らない!なんでわかりにくいのかと考えてみると、漢字の羅列が多いのです。自分では当然わかっているつもりの管理料も普段は、短縮形で表すことが多いもの。特定疾患療養管理料を(特定疾患)、難病外来指導管理料を(難病)、在宅自己注射指導管理料を(自己注)と呼んだりして。正確に漢字で書けと言われたら、結構間違っていたりします。
今日の在医総管と施医総管も一体何の略語なの?そこから始めます。


在医総管 (要届出)



在宅時医学総合管理料は、在医総管と略します。

居住場所

  • 自宅
  • 小規模多機能型居宅介護事業所、看護小規模多機能型居宅介護事業所(宿泊サービス時のみ。サービス利用前30日以内に限り、サービス利用開始後30日まで)
  • ケアハウスなど


施医総管 (要届出)



施設入居時等医学総合管理料は、施医総管と略します。

居住場所

  • 養護老人ホーム(定員110人以下に限る)
  • 軽費老人ホーム(A型のみ)
  • 特別養護老人ホーム(末期の悪性腫瘍、死亡日から遡って30日以内の患者に限る)
  • 短期入所生活介護事業所(介護予防を含む。サービス利用前30日以内に訪問診療料等を算定した医師に限り、サービス利用開始後30日まで)
  • 有料老人ホーム
  • サービス付き高齢者向け住宅
  • 認知症高齢者グループホームなど

在医総管と施医総管の算定要件

  1. 在宅療養計画に基づき、月1回以上継続して訪問診療を行った場合に算定する
  2. 当該患者に対して主として診療を行っている1つの医療機関が算定する
  3. 投薬などの費用は別に算定できない
  4. 在宅がん医療総合診療料を算定する月は併算定できない

まとめ

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耳で聞くとなんじゃこれ!って思っていたものも、こうやって書いてみると分かり易いです。言葉がわかれば本もスムーズに読み進むことが出来ます。読み書きそろばんとはよく言ったもの。頭に入りにくい時は、書いて覚える。これも今日の基本です。

訪問診療料 同一患家 同一建物居住者の場合

毎週土曜日は、事務スタッフのミニ診療報酬学習会を開いています。私が議題の資料を配布し、それについて理解を深めるというもの。

本日の資料は、「同一建物居住者」「同一患家」。わずか10分程度の学習会でしたが、久しぶりに活気のあるものでした。特に若いスタッフ達が疑問を持って意見をどしどし出してくれて、なんとも頼もしい。一番年配の私も頑張らなくては!と、本日のブログです。


同一患家とは(訪問診療の場合)


同一患家とは、複数の患者が同居する同一世帯等をいいます。一戸建て住宅や有料老人ホーム等でも1世帯のみの場合は「同一患家」になります。



同一日に同一患家のみ(マドレーヌ家の二人)を訪問診療する場合





ここは、2階にマドレーヌ一家が住んでいます。2人は家族で、マドレーヌ(女の子)とジュヌビエーブ(犬)の2人世帯です。




医師が2人を訪問するとしたら・・・


  • マドレーヌさんに 


在宅患者訪問診療料1 833点


  • ジュヌビエーブさんに 


再診料      72点   


同一日に同一患家(マドレーヌ家の2人)と別世帯の1人(ダッフィー)を訪問診療する場合






ここでは、2階にマドレーヌ一家の2人、マドレーヌ(女の子)とジュヌビエーブ(犬)が住んでいて、1階にダッフィーが住んでいます。





医師が3人を訪問診療するとしたら・・・

(2階)


  • マドレーヌさん(女の子)に


 在宅患者訪問診療料2 203点


  • ジュヌビエーブさん(犬)に


 在宅患者訪問診療料2 203点

(1階)


  • ダッフィーさんに


 在宅患者訪問診療料2 203点

(「同一患家」の規定にかかわらず、複数世帯の場合は訪問診療を行った患者全員が「同一建物居住者」となります。)

同一建物居住者とは



「同一建物居住者」の扱いとなる場合


同一日に同一の建物に居住する複数の患者(別世帯)を訪問診療する場合



ここでは、2階にマドレーヌさん、1階にくまさん(それぞれ別世帯)が住んでいます。



医師が2人(別世帯)を訪問診療するとしたら・・・

  • マドレーヌさんに 


 在宅患者訪問診療料2 203点


  • くまさんに 


 在宅患者訪問診療料2 203点


「同一建物居住者」の扱いとなる場合




同一日に同一の建物に居住する複数の患者(別世帯)を訪問診療する場合(但し、一人が末期がんの診断後、訪問診療を始めてから60日以内の患者)







ここでは、2階にマドレーヌさん、1階にくまさん(それぞれ別世帯)が住んでいます。くまさんは末期がんの診断後、訪問診療を始めてから60日以内の患者です。





医師が2人(別世帯)を訪問診療するとしたら・・・



  • マドレーヌさんに 


 在宅患者訪問診療料1 833点


  • くまさんに 


 在宅患者訪問診療料1 833点


①往診をした患者②末期悪性腫瘍で訪問診療開始60日以内の患者、③死亡日から遡って30日以内の患者は、同一建物居住者訪問診療の患者数に数えない


「同一建物居住者」と「同一建物居住者以外」が混在する場合


同一日に同一患家(2人)と別世帯の1人を訪問診療(但し、一人は末期がんの診断後、訪問診療を始めてから60日以内の患者





ここでは、2階にマドレーヌさんと同一世帯のエミリーさんが住んでいます。エミリーさんは末期がんの診断後、訪問診療を始めてから60日以内の患者です。1階にはスナフキンさんが住んでいます。






医師が3人(別世帯)を訪問診療するとしたら・・・


(2階)



  • マドレーヌさんに 


 在宅患者訪問診療料2 203点


  • エミリーさんに 


 在宅患者訪問診療料1 833点

(1階)



  • スナフキンさんに 



 在宅患者訪問診療料2 203点



診療点数早見表に分かりやすい算定事例が載っています。(医学通信社 診療点数早見表 2016年4月版 P278 在宅医療より抜粋) 参考にどうぞ





まとめ


スタッフ全員で一つの課題を持って、算定を話し合ってみると、思わぬところで理解の違いに気付くことがあります。

最初は何故、がん患者さんがいる場合、同じマンション内のマドレーヌさんもくまさんも高い点数833点なのかわからないスタッフもいたのですが、


①往診をした患者②末期悪性腫瘍で訪問診療開始60日以内の患者、③死亡日から遡って30日以内の患者は、同一建物居住者訪問診療の患者数に数えないの定義がわかると全員が理解できました。大事なところは小さく書いてあるもので、わざとややこしくしているのかと思うほど。次のテーマはまだ当院では経験がありませんが、③死亡日から遡って30日以内の患者がいる場合、レセプトは一旦提出して返戻しなおすの?という疑問。また調べたら報告したいと思います。







往診料の時間外加算について

以前から在宅医療に頭を痛めている「なつこ」です。最近、往診料の時間についてあれこれ頭を悩ませることがありまして、(以前の算定ミスが発覚!)、反省をこめて往診の時間についてまとめてみました

往診の時間外加算について



往診料の基本は、往診料+初再診料


特に難しいのは、時間の考え方。往診の場合、初再診料の算定もあるので、両方の時間も考えて、算定しなくてはなりません。特に難しいのが平日の算定。
本日の患者様:平日夕方に往診依頼がありました。ドクター患家到着時間が18:30。診療が行われたの18:30~19:45まで。さてどの時間加算で算定したらよいでしょう。(当院はその他の医療機関です)




答えは、往診料が、夜間休日加算がつくので、1370点。再診料が、基本の再診料72点+外来管理加算52点+夜間早朝等加算50点。滞在時間45分ですので、患家診療時間加算はありません。




時間の考え方(平日の場合)


外周(色のついた部分)が往診料。内周が初再診料の時間です。

*時間外加算の取り扱いは、都道府県によって異なります。





緊急往診加算は、おおむね午前8時から午後1時まで


夜間とは、午後6時から午前8時まで

深夜とは、午後10時から午前6時まで








(休日の場合)



休日とは、日曜日及び国民の祝日のこと。
なお、1月2日及び3日並びに12月29日、30日、31にも休日です。

(以下診療点数早見表より抜粋)







まとめ


失敗しては調べなおし、頭に入ったつもりでも、いざ久しぶりの算定項目は忘れているものです。今回は往診料の時間加算で算定ミスをしてしまい、患者様に後々追加徴収で、迷惑をかけることになりました。反省反省。猛反省。事務のインシデントです。
失敗すると正直落ち込みますが、落ち込んでばかりもいられないので、次につながるようしっかり学習しなくては!へこんでは、立ち上がり、またへこんでは立ち上がり。私のブログは自分の反省ブログばかり。「こんなこともわからないんだ。」と皆様に笑ってもらえたら幸いです。
往診についてはこの記事もどうぞ➡
小規模多機能型居宅介護入居者への往診について
往診の仕組み 
在宅医療点数 往診と訪問の違い
在宅の定義

















主治医意見書

「介護認定を受けたいんですが、どうしたらよいですか?」
「介護認定の見直しをしたいので、主治医意見書を書いて頂けますか?」
など、日々介護保険に係わることで患者様が来院されます。介護保険のことを何もわかっておられない患者様には、介護保険を受けるための手順から説明していきます。
その一方、認知症がかなり進んでいるにも関わらず、介護保険を利用されてない患者様には、反対にこちらから積極的に介護保険を利用することをお勧めします。
「おじいちゃんは、デイサービスなんか絶対に行きたくないって言うんです。」などと言う方にも、病気の進行を防ぐためにも、家族が余裕を持って介護にあたるためにも、まず介護保険を受けることをお勧めしているのです。



介護保険


介護保険を利用するためには幾つかの手順を踏んでサービスを受ける仕組みになっています。


  1. 要介護認定の申請をする

  2. 訪問調査

  3. 主治医に主治医意見書の記載を依頼する

  4. 介護認定審査会による審査

  5. 介護度の決定

  6. ケアマネージャーがケアプランを作成

  7. 介護サービスを受ける


今日は3の主治医意見書について説明します。



主治医意見書


要介護認定の申請をすると、まず市役所から主治医意見書の用紙が送られてきます。一部は家族で記入するもの、一部は医師に記入していただくものです。このような用紙です👇(書き方については、また後日、医師事務作業補助者のカテゴリーとして、詳しく書きます)











あとは、市町村について若干違いがあると思いますが、下記のような、主治医意見書提出依頼書、及び請求書が一緒に同封されているはずです。👇








これらを全て医師に記入して頂き、市役所に提出するまでが医療機関の役割です。


まとめ


普段通院している方が、介護保険の主治医意見書を持ってこられたら、すぐに記載できますが、時に、普段はまったく医療機関へ通院がなかった患者様(初診)が来られる場合もあります。
その時は一から患者様の状態を把握する必要があるため、全身状態をチェックするための検査をして頂きます(血液検査・レントゲン・心電図など)。検査の結果、重大な病気を持たれていることが判明することが殆ど。普段から健診等を受けず、放置している場合が多いのが実情。
特定健診などがもっと普及し、予防医学が重要となってくるのがよく分かる事例です。
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プロフィール

なつこ

Author:なつこ
某クリニックの医療事務をしております「なつこ」と申します。
全国の医療事務員の皆さま。診療報酬でつまずいた時、どうされてますか?

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平成30年度診療報酬に向けて日々学習していきますね。

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