往診料を算定しよう

往診とは


「往診」とは患者の求めに応じて、訪問して診療をすることです。「訪問診療」と大きく違うことは、「訪問診療」の場合は、あらかじめ計画的に診療に出かけるものですが、「往診」は患者さんから依頼があって、診療に出かける点です。

いつ、診療に呼ばれるか出かけるかは前もってわからないので、休日のこともあれば、深夜のこともあり、時には外来で他の人の診察中に出かける可能性もあります。




往診料の成り立ち


往診料は、本体の往診料に加えて、いつ呼ばれるかわからないこともあり、その時間によって、時間の加算を算定することが出来ます。





  • 緊急往診加算:外来の診察中(標榜時間内)に外来患者をそのままにして、緊急で往診に出かけた時の加算。各医療機関で標榜時間を確認して算定しましょう。訪問診療にはない加算です。

  • 夜間・休日加算:医療機関が、夜間の時間帯、もしくは深夜の時間帯に患者宅に往診へ出かけた時の加算。夜間加算は(深夜の時間帯を除く)、午後6時から翌日の午前8時まで。休日加算は、日曜日及び国民の祝日のこと。1月2日、3日及び12月29日、30日も休日として扱います。

  • 深夜加算:深夜加算は午後10時から翌日の午前6時までのこと。

  • 診療時間加算:これは訪問診療とも同じ加算で、患者宅に到着してから滞在していた=診療に当たっていた時間が1時間を超えたら100点、その後は30分を超えるごとに100点を加えていきます。つまり1時間だと100点、1時間29分でも100点、1時間30分だと200点になります。交通機関の都合その他診療の必要以外の理由で患家に滞在した場合は勿論カウントしてはいけません。

  • 死亡診断加算:患者が在宅で死亡した場合





往診料+初再診料


往診の場合は、訪問診療と違う点で、往診料に加えて初再診料も算定することが出来ます。初再診料にはもちろん、通常と同じく、時間によって加算を取ることが出来ます。往診料の時間外加算とは少し違いますので注意が必要です。

  • (往診料+夜間・休日加算)+(再診料で+休日加算)

  • (往診料+緊急往診加算)+(再診料)

  • (往診料+夜間・休日加算)+(再診料+早朝・夜間等加算)


という算定も可能になります。自分の医療機関の標榜時間をチェックして、簡単に時間加算を算定できるよう、医療機関ごとに、以下のような図を準備して置くと便利です。








半径16Kmの原則


「往診」「訪問診療」共に、患者宅から医療機関まで直線距離にして16㎞までという原則があります。道なりにぐにゃぐにゃ時間がかかる場合でも、地図上、直線距離を引いて半径16㎞以内なら、OKです。但し、16㎞を超えたからと言って、すべて往診が出来ない訳ではありません。近くに医療機関のない地域への往診、若しくは医療機関があっても専門外であったり、医師が不在であった場合は認められます。もちろん、16㎞を超えて、近くに医療機関があっても、患者が希望すれば、保険診療は認められませんが、自費で請求出来ます。

交通費



  1. 交通費はすべて患者の実費となります。

  2. 交通費には自家用車による費用を含みます。

  3. 自転車、スクーター等の費用は往診料に含まれているので、交通費には該当しません。

  4. 医師が自家用車を使用して往診し、ガソリン代を患者から徴収した場合は、道路運送法の適用にはなりません。しかし、医師が自家用車等に患者を乗車させ運送した場合は、有償運送の適用を受けるのであり、国土交通省の許可を必要とします。



対診



  1. 医師は療養上、必要があると認める場合は、他の医療機関の医師の立会診察を求めることが出来ます。

  2. 対診を求められた場合は、初診料・再診料、外来診療料及び往診料は算定できますが、治療行為に係る診療報酬は対診を求めた医療機関が請求します。治療を共同で行った場合の診療報酬の分配は相互の合議に委ねられます。

  3. 定期的、又は計画的に行わえれる対診の場合は、往診料が算定できません。



まとめ


往診料





訪問診療


訪問診療と往診料は、似て非なるもの。比較しながら算定するとわかりやすいですよ。

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訪問診療点数と算定条件

訪問診療とは

「訪問診療」とは、計画的な医学管理の下、定期的に患家に出向いて行う診療のことです。前もって患者様やそのご家族と話し合いをし、「週に1回行きますよ。」とか「〇日、〇時に行きますよ。」などと予定を組んで診療に出かけます。
訪問診療をした際に生じるのが、「在宅患者訪問診療料」。それでは点数を見てみましょう。

同一建物居住者って?

単純に1人の患者様の訪問診療の場合は、1.の同一建物居住者以外の場合833点を算定すればいいのですが、同一建物で複数訪問する場合は、基本的には2.の同一建物居住者の場合の203点を算定します。但し、以下の場合は833点を算定します。
  1. 往診を実施した患者
  2. 末期癌と診断された後、訪問診療の開始日から60日以内の患者
  3. 死亡日から遡って30日以内の患者
  4. 1人のみを訪問した場合


同一建物の複数訪問の場合

2.の同一建物居住者の場合(203点を算定する場合)は診療報酬明細書の摘要欄に以下のことを記録する必要があります。
  1. 訪問診療が必要な理由
  2. 要介護度
  3. 認知症の日常生活自立度
  4. 訪問診療した日
  5. 診療人数の合計数


同意書が必要

医療機関が訪問診療を行う場合は、患者や家族などの署名付き同意書が必要になります。その同意書はカルテに添付が必要になります。
診療点数早見表(2016年4月版)(在宅医療)の(事務連絡)より参照
【同意書】
署名付きの同意書については各医療機関で作成し、同意を得ること。
とあります。決まった書式はないので、各医療機関で作成したものでいいようです。

算定制限

訪問診療を行うには、大きく4つの制限があります。
  • 原則、週3回まで(厚生労働大臣が定める疾病等や、急性増悪時は除く)
  • 1日に1回のみ算定
  • 原則、医療機関から半径16㎞以内(但し、患家の周辺に往診可能な医療機関がない場合などは対象外となります)交通費はすべて患者に自費請求出来ます。
  • 医療機関の専門科に関係なく、当該患者に対して1か所の医療機関のみ算定可(在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料を算定する場合に限り、2か所の医療機関で1日につきそれぞれ1回算定可)

まとめ

訪問診療って本当に面倒でややこしいですね。実際に必要に迫られなければ覚えられそうにないですね~。
基本は
①週3回(1日1回)②16㎞以内③算定は原則1医療機関のみ。それ以外も条件次第では可能であるってことだけまずは覚えておきましょうか。

他にも在宅医療に関しての記事があります。カテゴリー(在宅医療)を選択して、覗いてみて下さいね。



訪問診療・往診の条件

2018年スタート


平成30年(2018年)がスタートしました。いよいよ医療・介護同時診療報酬改定の春がやって来ました。今年の当院の院長からの第一声も

「事務の方々、診療報酬改定がスムーズに進むように心して頑張って下さい。」

との重た~い言葉でした。

ここはプラスに捉えて、楽しんで診療報酬改定を迎えたいなあと思っています。まずは、今の診療報酬を理解することが第一!

今日からは何回かに分けて診療報酬改定で変わる可能性大の在宅医療について、復習していきますね。




訪問診療・往診の条件


訪問診療・往診をする場合、誰でもどこでも行っていいわけではありません。以下に表でまとめてみました。







  1. 自宅 訪問〇 往診〇 

  2. サービス付き高齢者向け住宅、有料老人ホーム 訪問〇 往診〇

  3. グループホーム 訪問〇 往診〇

  4. 小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護 訪問〇 往診〇(注:訪問の場合は、宿泊日のみ対象で、宿泊サービス利用前30日以内に患家を訪問し、在宅患者訪問診療料、在医総管、施医総管、在宅がん医療総合診療料を算定した医療機関の医師が診察した場合に限り、宿泊開始後30日間のみ提供可)

  5. 特別養護老人ホーム 訪問〇 往診〇 (注:訪問の場合は、末期がん、死亡日から遡って30日以内の患者に限る)

  6. 短期入所生活介護(ショートステイ) 訪問〇 往診〇(注:訪問の場合は、ショートステイ利用前30日以内に患家を訪問し、在宅患者訪問診療料、在医総管、施医総管、在宅がん医療総合診療料を算定した医療機関の医師が診察した場合に限り、ショートステイ開始後30日間のみ提供可)

  7. 介護老人保健施設とその短期入所療養介護(ショートステイ)訪問✖ 往診〇(注:往診の場合、併設の医療機関は提供不可)

  8. 通所介護(デイサービス) 訪問✖ 往診✖






訪問診療・往診の対象者


保険診療上の条件としてはこのように定められています。
「在宅で療養する患者であって、疾病・傷病のために通院による療養が困難な者」
要するに自分の足で医療機関に足を運ぶことが出来ない重い病気の患者様のこと。少なくとも独歩で家族や介護者の助けを借りずに通院出来る方は対象とはなりません。
主治医が訪問診療の適応かどうかを判断することが出来ます。
但し、医師の配置義務のある施設の患者様は基本的には対象外になります。

まとめ



最近では多くのクリニック(診療所)で訪問診療や往診を行うようになりました。かかりつけ医制度が益々広まっていくのも明らかですので、現在訪問診療をしていなくても、今後訪問診療を始められるクリニックも増えることが予想されます。このブログでもカテゴリー(在宅医療)に色々と私の失敗談も含めて書いてありますので良かったら覗いてみて下さいね。


緊急往診加算

往診料の定義

往診料は、患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った場合に算定するもの。

要するに「先生~。うちのおじいちゃんが具合が悪くなったので、家まで来てください。」と言われて、医師がそのおじいちゃんの家まで診察に行く行為です。

今までも往診・訪問診療について過去にも記事を書いてきましたが、今日は、緊急往診について書きたいと思います。




緊急往診加算


最近、定期的に予定を組んで行う訪問診療以外にも、急きょ、医師が赴く往診料も増えてきました。というのも、訪問診療を行っている患者様の状態が末期を迎え、医師が突然呼ばれることが増えた為です。その中でも一番頭を痛めるのが、緊急往診加算。




  診療点数早見表を確認してみると

(1)緊急往診加算は、保険医療機関において、標榜時間内であって、入院中の患者以外の患者に対して診療時従事している時に、患者又は現にその看護に当たっている者から緊急に求められて往診を行った場合に算定する。

(2)「注1」に規定する「別に厚生労働大臣が定める時間」とは、保険医療機関において専ら診療に従事している時間であって、概ね午前8時から午後1時までの間とする。

(3)「注1」の加算の対象となる緊急な場合とは、患者又は現にその看護に当たっている者からの訴えにより、速やかに往診しなければならないと判断した場合をいい、具体的には、急性心筋梗塞、脳血管障害、急性腹症等が予想される場合をいう。





簡単にまとめると


  • 医療機関が通常診察を行っている時間帯に

  • 「先生、うちのおじいちゃんの具合がおかしいのですぐに来て下さい。」と訴えがあった場合

  • 「これは大変だ!急性心筋梗塞かも!と医師が判断し、

  • 急きょ、往診に行った場合に取れる加算です。


往診の結果、緊急ではなかった場合


Q:急いで往診に行ったものの緊急性がなかった場合はどうしたらいいでしょう。緊急往診加算は取れるのでしょうか?


A:緊急往診をしたものの、結果的に、特に疾患が発見されなかった場合も、もちろん緊急往診加算は算定できます。



これは当たり前ですよね。診察時間内に慌てて赴くのですから、当然算定できます。但し、急性心筋梗塞疑い等の病名は忘れずに。



まとめ


往診料は奥深いです。色々な加算が取れるので、注意が必要です。過去に往診・訪問診療についてまとめてあるので併せてどうぞご覧下さい。


往診の仕組み

往診と訪問診療の違いについて

死亡診断

Q&A往診料

往診料の時間外加算について

必見!一目でわかる「同一患家」

以前に訪問診療についてこんな記事を書きました。➡訪問診療 同一建物居住者 同一患家の場合

そして、昨日は、主に「同一建物居住者」について書きました。➡必見!一目でわかる「同一建物居住者」

本日はその続き・・・「同一患家」について分かり易く解説します。


(出演者:ムーミン、ムーミンパパ、ムーミンママ、スナフキン)



①「同一患家」とは➡複数の患者が同居する同一世帯のこと


②同一の建物内で「同一患家」の複数の患者に対する訪問診療➡「同一建物居住者」ではない。「同一患家」の扱い。


算定の仕方


  • 母(ムーミンママ)に訪問診療料

  • 息子(ムーミン)に初診料、再診料又は外来診療料


③1人の患者に訪問診療(ムーミンママ)を行った際、「同一患家」のムーミンに診て欲しいと頼まれて診療した場合


算定の仕方

  • ムーミンママに訪問診療料

  • ムーミンに初診料、再診料又は外来診療料(注!本来ならムーミンの診療は訪問診療の予定になかったので、往診料を取りたいところだが、ここでは既にムーミンママに訪問診療料を算定しているので、ムーミンには初診料、再診料又は外来診療料を算定する)


同一建物で、(2室以上)の患家を訪問診療した場合(1階のムーミン一家(2名)と2階のスナフキン家(1名)を訪問➡全員に「同一建物居住者の場合」を算定


同一の患家ではあるが、母屋と離れなど同一の建物でない複数の患者を訪問➡「同一患家」と考える。






算定の仕方

  • 1人目(ムーミンママ)は訪問診療料「1」833点

  • 2人目以降(ムーミン)は初診料、再診料又は外来診療料を算定


訪問看護の場合(同一建物の「同一患者」複数に訪問看護)➡「同一患家」ではない。「同一建物居住者」である。


「同一患家」の考え方は、往診と訪問診療のみの規定である。②との違いに注意



まとめ


2日続けて、「同一建物居住者」と「同一患家」の考え方を整理してみましたが、頭がごちゃごちゃになりそうです。繰り返し、頭に叩き込むことが必要ですね。ちなみに今日出演してもらったムーミン一家のフィギュアは現在私が取り組んでいる「ディアゴスティーニ」の「ムーミンハウスを作る」のものです。ムーミン大好きな私ですので、このシリーズが発売されてすぐに買い始めて現在で6号。100号終了後には、憧れの「ムーミンハウス」が出来上がる予定です。しかし、よくよく計算してみると、全号そろえると16万円もの費用がかかる!「やっぱりやめよう」と思いつつ、新しい号が店頭に並ぶと買ってしまう私です。


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