訪問診療 急性増悪時

訪問診療or往診?


訪問診療とは在宅患者訪問診療のこと。当院でも数十人の患者様がいらっしゃいます。訪問診療は定期的に行うものなので、当院では平均的に患者様それぞれ、月1回を目途に行っています。

その中の1名の方が、最近状態が悪いと訪問看護の方から報告がありました。状態を診て欲しいという家族の希望もあり、早速、患者様宅を訪問することに。


  • 「さて、こういう場合はどう算定したらいいでしょう?」答えは往診料ですね。【診療点数早見表を確認します】患者、又は家族等患者の看護等に当たる者が、保険医療機関に対し電話等で直接往診を求め、当該保険医療機関の医師が往診の必要性を認めた場合に可及的速やかに患家に赴き診療を行った場合に算定できるものであり、定期的ないし計画的に患家又は他の保険医療機関に赴いて診療を行った場合は算定できない。


その往診後、医師の判断で、通常月1回行っている訪問診療をしばらくの間、連続して訪問することになりました。


  • 「さて、こういう場合はどう算定したらいいでしょう?」答えは・・・これが私にとって初めての経験でしたので、さてどうしたもんじゃろのう~???と頭を抱え込んでしまった訳です。早速訪問診療の再復習です。


訪問診療患者の急性増悪時


【診療点数早見表を確認します】保険医療機関が、診療に基づき、患者の急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要性を認め、計画的な医学管理の下に、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して訪問診療を行った場合は、注1の規定にかかわらず、1月に1回に限り、当該診療の日から14日以内に行った訪問診療については14日を限度として算定する。

どうも今回のパターンはこの条件にぴったり当てはまりそうです。訪問診療は定期的なもののみとしか理解していなかったのですが、急性増悪の時は例外として訪問診療の算定が出来るということです。


  • 「でも、レセプトには何かコメントがいるの?」次の課題にぶち当たりました。



診療報酬明細書への付記


診療点数早見表を確認すると、この答えも書いてありました。

「1」について、診療に基づき患者の病状の急性増悪、終末期等により、一時的に週4回以上の頻回な訪問診療の必要を認め、当該患者の病状に基づいた訪問診療の計画を定め、当該計画に基づいて患家を定期的に訪問し、診療を行った場合は、


  • 当該訪問診療が必要な旨

  • 当該訪問診療の必要を認めた日

  • 当該訪問診療を行った日


を診療報酬明細書に付記することにより、1月に1回に限り、当該診療を行った日から14日以内について14日を限度として算定することができる。


まとめ


訪問診療と往診はとても複雑ですよね。4月の改訂で在宅患者訪問診療Ⅱも増えましたし、在宅時医学総合管理料との絡みもあって、いつも頭が痛いです。私のブログでも「在宅」のカテゴリーにいくつか類似記事を載せているので覘いてみて下さいね。
昨日、今年の大阪マラソンと神戸マラソンの抽選結果が発表されました。両方ともエントリーしていた私でしたが、残念ながら両方とも落選!大阪マラソンは2年連続当選していたので、さすがに今回は無理かなと思っていたのですが、神戸マラソンは3年連続落選しているのでそろそろ当たるに違いないと思っていたので、トホホホです。ちなみに今年の倍率は大阪は4.03倍、3.74倍とのこと。そんなに大した倍率でもないのに、我が家は夫、妹、娘、私も含め全員両方落選というお粗末な結果でした。今年の秋は都市型のシティーマラソンはあきらめて、近所のローカルマラソンに出場します。ブログも仕事もマラソンも地方から。地道に頑張っていきますね。



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退院時共同指導料1

退院時共同指導料1の初算定


以前、当ブログで退院時共同指導料を勉強不足のため長い間、取り漏れていた話題を取り上げました。→退院時共同指導料とは

あの日から遂にこの指導料を算定する日がやって来ました。「今度こそ算定するぞ!」と待ちわびていたところ、ようやくその時がやってきたのです。

入院先の地域医療室から電話が来まして、「〇月〇日、Aさんの退院指導を致します。退院後に訪問診療を行って頂く貴院医師と看護師さんにもご参加頂けないでしょうか。」とのこと。今までもこういったケースは数回あったのですが、先生や看護師さんだけの用事だと思って、事務側として全く無関心だったのです。

診療報酬改定で少し改訂もあったので、再度取り上げてみたいと思います。




B004 退院時共同指導料1(診療点数早見表より)



  1. 在宅療養支援診療所[地域における退院後の患者に対する在宅療養の提供に主たる責任を有する診療所であって、別に厚生労働大臣が定める施設基準[*告示̻4⃣第3・6、p1216〕に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出たものをいう。以下この表において同じ〕の場合       1500点

  2. 1以外の場合                             900点





入院患者がスムーズに在宅医療に移行できるように、退院後に訪問診療を担当する医療機関メンバーと入院医療機関の医療メンバーが、退院前にカンファレンスを開いて患者の情報を共有し、その情報を患者に文書で提供した場合に算定できるものです。


改訂の概要


2018年の診療報酬改定で大きく変わった点は、共同指導を行う職種が拡大されたところです。


  • 「看護師等」としか書いてなかったのが、保健師、助産師、看護師、准看護師と明確化されました。

  • 新たに薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士が追加されました。

  • 厚生労働大臣が定める疾病等の患者に2回算定する場合は、在宅療養担当医療機関の医師、看護師、准看護師及び入院医療機関の医師、看護師、准看護師と1回以上共同指導を行うことが要件です。

  • 入院医療機関と在宅療養担当医療機関が特別の関係の場合も算定可能となりました。

  • 医療資源の少ない地域に所在する場合であってやむを得ない事情がある場合に、リアルタイムでの画像を介したコミュニケーションが可能な機器を用いた共同指導が可能となりました。

  • 点数は据え置き





簡単にまとめると・・・

退院後の受け皿となる在宅医療機関(診療所など)が、患者さんが入院している病院のメンバーと話し合いをしたら取れる点数。在宅療養支援診療所だと1500点、それ以外の医療機関だと900点算定できます。この話し合いの内容を患者さんに文書で渡してくださいよ。ってことです。




特別管理加算


患者が、厚生労働大臣が定める特別な管理を必要とする場合は、特別管理指導加算として(200点)を加算できます。

特別管理指導加算の対象は以下の通り


  1. 在宅悪性腫瘍等患者指導管理もしくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者または気管カニューレもしくは留置カテーテルを使用している状態にある者

  2. 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理または在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者

  3. 人工肛門または人工膀胱を設置している状態にある者

  4. 真皮を越える褥瘡の状態にある者

  5. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者



退院時共同指導料1が2回算定可能な疾病等



  1. 末期の悪性腫瘍の患者(在宅がん医療総合診療料を算定している患者を除く)

  2. ①であって②または③の状態である患者  ①在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅悪性腫瘍等患者指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理または在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者  ②ドレーンチューブまたは留置カテーテルを使用している状態  ③人工肛門や人工膀胱を設置している状態

  3. 在宅での療養を行っている患者であって、高度な指導管理(上記「2」の①が2つ以上重複)を必要とするもの




まとめ


今回、当院は在宅療養指導診療所ではない 1以外の場合なので、このカンファレンスに参加したことで900点の点数を算定出来ました。医師や看護師が交通費をかけて、時間を割いて出席するのですから、当然と言えば当然ですよね。それで退院後の患者様もすんなりと在宅医療を受けられるわけですし、とてもよいカンファレンスだと思います。
今後はこういう患者様が益々増えていく時代。時代は在宅へ在宅へと移りつつあります。診療所に勤めるならまずこの在宅医療をしっかり勉強する必要がありそうです。


在宅時医学総合管理料とは

診療点数改訂勉強会が開かれる


今日は、院内で平成30年度の診療報酬改定の説明会がありました。

主催して下さったのは、いつも当院に足を運んでくださっている某医薬品販売会社。膨大な中医協の資料の前に茫然としている、一診療所の事務スタッフとしては心強い限りです。

前もって、当院スタッフから質問事項一覧を提出し、新項目に関してはこちらも十分勉強して臨んだので、点数を確認していく感じで、勉強会は進んだのですが、なんと従来からの項目で算定漏れがあったことに気付いたのです。




在医総管の取り漏れ


以前から当院では毎月、数人の訪問診療をしています。その時の算定は、ほぼ間違いなく算定出来ていると思っていました。

訪問診療をしている場合、在医総管(在宅時医学総合管理料)を算定出来ることは知っていました。しかし、院長が元々届け出をしていないこともあり、算定条件についても詳しく勉強せず、「多分、在支診と同様で24時間対応、常勤2名以上などの施設基準に当てはまらない。」と勝手に思い込んでいたのです。

思い込みは恐ろしい・・・

詳しく調べてみると、在医総管は届け出さえ行えば、当院でも算定出来るではないですか!院長からは直接お叱りを受けませんでしたが、「もっと勉強して、提案してくれよ~。」といった風なつめた~い目をされたことは言うまでもありません。




在宅時医学総合管理料の施設基準


【告示】


  1. 当該保険医療機関内に在宅医療の調整担当者が1人以上配置されていること

  2. 患者に対して医療を提供できる体制が継続的に確保されていること


【通知】

(1)次の要件のいずれをも満たすこと

ア 介護支援専門員(ケアマネージャー)、社会福祉士等の保健医療サービスおよび福祉サービスとの連携調整を担当する者を配置していること

イ 在宅医療を担当する常勤医師が勤務し、継続的に訪問診療等を行うことができる体制を確保していること

(2)他の保健医療サービスおよび福祉サービスとの連携調整に努めるとともに、当該保険医療機関は、市町村、在宅介護支援センターなどに対する情報提供にも併せて努めること

(3)地域医師会などの協力・調整などの下、緊急時などの協力体制を整えることが望ましいこと



算定要件



  1. 在宅医療計画に基づき、月1回以上継続して訪問診療を行った場合に算定する

  2. 当該患者に対して主として診療を行っている1つの医療機関が算定する

  3. 投薬などの費用は別に算定できない

  4. 在宅がん医療総合診療料を算定する月は併算定できない




在医総管に含まれる費用



  • 特定疾患療養管理料

  • 小児特定疾患カウンセリング料

  • 小児科療養指導料

  • てんかん指導料

  • 難病外来指導管理料

  • 皮膚科特定疾患指導管理料

  • 小児悪性腫瘍患者指導管理料

  • 糖尿病透析予防指導管理料

  • 生活習慣病管理料

  • 衛生材料等提供加算

  • 在宅寝たきり患者処置指導管理料

  • 投薬費用(処方せん料、外来受診時の投薬費用含む)




平成30年度改訂で変わった点









月1回訪問の場合が一部点数アップになり、月2回がダウンしているようです。月1回でもいいので、手広く訪問診療に行ってもらい、在宅医療に移行したい国の施策が見え隠れしているようです。



まとめ


今回、またもや自分の知識不足にショックを受けてしまいました。結構勉強もしていて、クリニックの算定は完ぺきだと思っていた自分が情けないです。今回の改訂がきっかけで気付いて本当に良かったです。もちろん、届け出をすることが基本ですので、そこからスタートですが・・・

みなさんも、改訂の際に自院の算定を見直してみることをお勧めします。取れるはずの算定を見落としていることもあるかもしれませんよ。

往診料を算定しよう

往診とは


「往診」とは患者の求めに応じて、訪問して診療をすることです。「訪問診療」と大きく違うことは、「訪問診療」の場合は、あらかじめ計画的に診療に出かけるものですが、「往診」は患者さんから依頼があって、診療に出かける点です。

いつ、診療に呼ばれるか出かけるかは前もってわからないので、休日のこともあれば、深夜のこともあり、時には外来で他の人の診察中に出かける可能性もあります。




往診料の成り立ち


往診料は、本体の往診料に加えて、いつ呼ばれるかわからないこともあり、その時間によって、時間の加算を算定することが出来ます。





  • 緊急往診加算:外来の診察中(標榜時間内)に外来患者をそのままにして、緊急で往診に出かけた時の加算。各医療機関で標榜時間を確認して算定しましょう。訪問診療にはない加算です。

  • 夜間・休日加算:医療機関が、夜間の時間帯、もしくは深夜の時間帯に患者宅に往診へ出かけた時の加算。夜間加算は(深夜の時間帯を除く)、午後6時から翌日の午前8時まで。休日加算は、日曜日及び国民の祝日のこと。1月2日、3日及び12月29日、30日も休日として扱います。

  • 深夜加算:深夜加算は午後10時から翌日の午前6時までのこと。

  • 診療時間加算:これは訪問診療とも同じ加算で、患者宅に到着してから滞在していた=診療に当たっていた時間が1時間を超えたら100点、その後は30分を超えるごとに100点を加えていきます。つまり1時間だと100点、1時間29分でも100点、1時間30分だと200点になります。交通機関の都合その他診療の必要以外の理由で患家に滞在した場合は勿論カウントしてはいけません。

  • 死亡診断加算:患者が在宅で死亡した場合





往診料+初再診料


往診の場合は、訪問診療と違う点で、往診料に加えて初再診料も算定することが出来ます。初再診料にはもちろん、通常と同じく、時間によって加算を取ることが出来ます。往診料の時間外加算とは少し違いますので注意が必要です。

  • (往診料+夜間・休日加算)+(再診料で+休日加算)

  • (往診料+緊急往診加算)+(再診料)

  • (往診料+夜間・休日加算)+(再診料+早朝・夜間等加算)


という算定も可能になります。自分の医療機関の標榜時間をチェックして、簡単に時間加算を算定できるよう、医療機関ごとに、以下のような図を準備して置くと便利です。








半径16Kmの原則


「往診」「訪問診療」共に、患者宅から医療機関まで直線距離にして16㎞までという原則があります。道なりにぐにゃぐにゃ時間がかかる場合でも、地図上、直線距離を引いて半径16㎞以内なら、OKです。但し、16㎞を超えたからと言って、すべて往診が出来ない訳ではありません。近くに医療機関のない地域への往診、若しくは医療機関があっても専門外であったり、医師が不在であった場合は認められます。もちろん、16㎞を超えて、近くに医療機関があっても、患者が希望すれば、保険診療は認められませんが、自費で請求出来ます。

交通費



  1. 交通費はすべて患者の実費となります。

  2. 交通費には自家用車による費用を含みます。

  3. 自転車、スクーター等の費用は往診料に含まれているので、交通費には該当しません。

  4. 医師が自家用車を使用して往診し、ガソリン代を患者から徴収した場合は、道路運送法の適用にはなりません。しかし、医師が自家用車等に患者を乗車させ運送した場合は、有償運送の適用を受けるのであり、国土交通省の許可を必要とします。



対診



  1. 医師は療養上、必要があると認める場合は、他の医療機関の医師の立会診察を求めることが出来ます。

  2. 対診を求められた場合は、初診料・再診料、外来診療料及び往診料は算定できますが、治療行為に係る診療報酬は対診を求めた医療機関が請求します。治療を共同で行った場合の診療報酬の分配は相互の合議に委ねられます。

  3. 定期的、又は計画的に行わえれる対診の場合は、往診料が算定できません。



まとめ


往診料





訪問診療


訪問診療と往診料は、似て非なるもの。比較しながら算定するとわかりやすいですよ。

訪問診療点数と算定条件

訪問診療とは

「訪問診療」とは、計画的な医学管理の下、定期的に患家に出向いて行う診療のことです。前もって患者様やそのご家族と話し合いをし、「週に1回行きますよ。」とか「〇日、〇時に行きますよ。」などと予定を組んで診療に出かけます。
訪問診療をした際に生じるのが、「在宅患者訪問診療料」。それでは点数を見てみましょう。

同一建物居住者って?

単純に1人の患者様の訪問診療の場合は、1.の同一建物居住者以外の場合833点を算定すればいいのですが、同一建物で複数訪問する場合は、基本的には2.の同一建物居住者の場合の203点を算定します。但し、以下の場合は833点を算定します。
  1. 往診を実施した患者
  2. 末期癌と診断された後、訪問診療の開始日から60日以内の患者
  3. 死亡日から遡って30日以内の患者
  4. 1人のみを訪問した場合


同一建物の複数訪問の場合

2.の同一建物居住者の場合(203点を算定する場合)は診療報酬明細書の摘要欄に以下のことを記録する必要があります。
  1. 訪問診療が必要な理由
  2. 要介護度
  3. 認知症の日常生活自立度
  4. 訪問診療した日
  5. 診療人数の合計数


同意書が必要

医療機関が訪問診療を行う場合は、患者や家族などの署名付き同意書が必要になります。その同意書はカルテに添付が必要になります。
診療点数早見表(2016年4月版)(在宅医療)の(事務連絡)より参照
【同意書】
署名付きの同意書については各医療機関で作成し、同意を得ること。
とあります。決まった書式はないので、各医療機関で作成したものでいいようです。

算定制限

訪問診療を行うには、大きく4つの制限があります。
  • 原則、週3回まで(厚生労働大臣が定める疾病等や、急性増悪時は除く)
  • 1日に1回のみ算定
  • 原則、医療機関から半径16㎞以内(但し、患家の周辺に往診可能な医療機関がない場合などは対象外となります)交通費はすべて患者に自費請求出来ます。
  • 医療機関の専門科に関係なく、当該患者に対して1か所の医療機関のみ算定可(在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料を算定する場合に限り、2か所の医療機関で1日につきそれぞれ1回算定可)

まとめ

訪問診療って本当に面倒でややこしいですね。実際に必要に迫られなければ覚えられそうにないですね~。
基本は
①週3回(1日1回)②16㎞以内③算定は原則1医療機関のみ。それ以外も条件次第では可能であるってことだけまずは覚えておきましょうか。

他にも在宅医療に関しての記事があります。カテゴリー(在宅医療)を選択して、覗いてみて下さいね。



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