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わかる診療点数早見表ガイド 皮膚欠損用創傷被覆材

皮膚欠損用創傷被覆材


  診療点数早見表って、医療事務には必要不可欠ですよね。でもどうして難しく書いてあるんでしょう。ここではもっと簡単にわかりやすく解説します。


当院は内科なので、外科的処置は殆どないのですが、たまに褥瘡や軽い傷、火傷などの処置をすることはあります。内科ではあまり関与しない算定なので、その都度、早見表を確認して算定をしています。

創傷処置とは


創傷処置とは、比較的小さな切創、刺傷、咬創などの処置のことです。擦過傷、褥瘡、手術創など縫合をしない傷の手当のことです。縫合必要傷の手当は創傷処理で算定します。

普通、簡単な消毒やガーゼによる被覆のみです。ガーゼや包帯、固定のためのテープ類の請求は認められませんが、使用薬剤で15円を超えるもの、また特定保険材料の皮膚欠損用創傷被覆材は算定できます。今日は皮膚欠損用創傷被覆材について確認してみます。


早見表(材料)をチェック




解説


(1)真皮に至る創傷用(皮膚は外側から、表皮、真皮、皮下組織の3つに分けられます。真皮は触れる肌の皮膚のすぐ下です。)


(2)皮下組織に至る創傷用(真皮より下の組織のことです。深い傷をおうと皮下組織まで至ります。)

(3)筋・骨に至る創傷用(筋肉や骨までの深い深い傷を言います。)
☆傷の深さは(真皮)<(皮下組織)<(筋・骨)といった感じですかね。



ア 傷を保護するだけの被覆材の費用は、創傷処置に含まれて算定できません。
 皮膚欠損用創傷被覆材はいずれも2週間を標準として、特に必要な場合は3週間を限度として算定を認められます。また同じ部位に対して複数の創傷被覆材を貼った場合は、主な大きな部分の大きさで算定します。
 皮膚欠損用創傷被覆材は、手術の時や軽い傷の時には使用したものは算定できません。


皮膚欠損用創傷被覆材とは何ぞや!


早見表の定義を読んでいるだけでは一体何のことやらさっぱりわかりませんよね。何を使ったら真皮なんだか、皮下組織なんだか、医事ではさっぱりわかりません。
これは昨年発行された早見表からの抜粋ですが、実はもっと以前の早見表には、親切に商品名を載せていてくれていたんです!それがこれ!これ便利でしょう。この商品名が分かれば算定もしやすく本当に助かっています。




なんで最近の早見表からこの部分がカットされたのかは、疑問ですが(やはり商品名を出すのは・・・)となったのでしょうか。ジェネリックも増えて商品名が書ききれない程になったからかもしれませんが。

簡単に説明すると市販されているキズパワーパットのようなものですね。もっと詳しく知りたい方はこちらをクリックしてみて下さいね。➡皮膚欠損用創傷被覆材一覧


算定できない被覆材は


商品名「テガダーム」、「オプサイトウンド」、「バイオクルーシプ」「キュティフィルムEX」「パーミエイドS」などのポリウレタンフィルム・ドレッシング材については、創面保護を主目的とするものなので、皮膚欠損用創傷被覆材として認められていないので算定できません。

病名・算定について


ただの擦過傷や創傷では、通らない場合もあるので、当院では外傷性皮膚欠損褥瘡などの病名を付けています。使用した材料の大きさも記載して下さい(例:5cm×5cm等)

まとめ


医事にいて一番わからないのがこの材料の算定ではないでしょうか。現場にいないので、実際のものをみる機会がないのでイメージが湧きにくいのです。ましてや検査や処置、手術にどう使うのか見当もつきません。本などの知識だけでは理解できないのではないでしょうか。習うより慣れろですね。私は材料や検査器具など、看護師さんや技師さんに頼みどしどし本物を見せてもらうようにして、やっと理解できるようになりました。

わかる診療点数早見表ガイド 健康診断と初診料

健康診断と初診

  診療点数早見表って、医療事務には必要不可欠ですよね。でもどうして難しく書いてあるんでしょう。ここではもっと簡単にわかりやすく解説します。


皆さんの病院・医院では、自費による人間ドック、健康診断、特定健診などはされていますか?これらは自費の検査のみなので病名をつけたり、レセプトを送信したりする手間はかかりませんが、健診の検査で当日中に異常が見つけられることが多々ありますよね。血圧が高かったり、尿に潜血が混じっていたり、心電図に異常がみられたり・・・そんな時は、医師の判断で、急きょ保険診療に切り替わることがあります。そんな時は医事ではどんな対応をすればいいのでしょう。


医事の対応方法



  1. カルテを自費とは別に保険診療用を用意する。(電子カルテの場合は、自費と保険カルテを切り替える)

  2. 患者様に診察が必要なことを伝え、了解を得て、保険証の提示を頂き、カルテに保険を記入(入力)する

  3. 診療後、保険カルテに初診料は算定せず、「健診と同一日に初診にて算定せず」等のコメントを入れる(レセプトにも同様に記載する)

  4. 会計時、健診(自費)と保険の領収書を別々に発行し、患者様にお渡しする


どうして初診料は算定できないの?(早見表をチェック)


(解説!)


①健康診断で病気が発見されたとしても、初診料は健康診断の検査の費用に元々含まれているのです。だから初診料は算定出来ません。


②治療を開始したところから(薬が出されるなど)が保険給付の対象となり、はじめて診療報酬が算定できるというわけです。


③精密検査が必要で、健診項目にはない検査をした場合は、保険給付の対象となります。(健診で心電図に異常あり➡そのあと負荷心電図を行った場合などは、負荷心電図は、保険算定できます)

④病気を発見した医師以外の医師(同じ医療機関内ではだめです)、違う医療機関の医師が治療を開始した場合には、初診料を算定できます。



レセプトの記載方法



まとめ


10年前に初めて医療事務を始めた頃、人間ドック担当をしていました。当時は何しろ新人の新人で右も左も分かりませんでしたので、ドックの後に診察室に回された人がいたら医事課に連絡が入るのですが、先輩に「保険のカルテを作って外来に持って行って。初診料はドックで算定って書くのよ。」と言われたものです。なんやらよくわからないまま、紙カルテを持って外来に走っていったことを思い出します。当時はなんで紙カルテがいるのか?初診料は算定?ってなんやねん!と疑問を抱きながらも言われるがまま仕事をしていたんですね。でもそんな時期があったからこそ、今の自分がいるんだと有り難く懐かしく思います。


今月のレセプトチェック 甲状腺検査の減点

甲状腺機能低下症の検査 減点




当院のドクターは、甲状腺機能低下症で通院されている患者様に、経過観察のため、数か月に1回、TSHとFT4、FT3の検査をされていました。しかし、必ずと言っていいほど、FT4が減点されて戻ってきます(事由は医学的過剰)。その都度、ドクターと相談の上、再審査請求をしていたのですが、復活するのは2割程度と言ったところでしょうか。その後は、レセプト送信時に摘要欄に症状詳記を記載し、送信するようにしましたが、やはり減点されて戻ってきました。どうしてなのでしょうか。


FT4検査とは


(目的)甲状腺ホルモンの1つであるT4のうち甲状腺ホルモン結合蛋白と結合していない遊離型のみを測定する。生理活性を有するのは遊離型のみであり、TBG増減の影響を受けにくく、病態をよく反映する。甲状腺機能検査としては、TSHとともに第一に選択される項目である。


FT3検査とは


(目的)血中トリヨードサイロニン(T3)はサイロキシン(T4)とともに血中に存在する甲状腺ホルモンで、分子中にヨード」を3原子もつためこの名がある。その大半は血清蛋白と結合しているが、一部は遊離型(FT3)として存在し、遊離型のみ生理活性をもつ。FT3は甲状腺機能の指標として活用される。


(平17.4.25支払基金 最終更新:平26.9.20)より


原則として、T3とFT3、T4とFT4の併施は認められない。T3及びT4、あるいはFT3及びFT4の組み合わせによる併施は認められる(留意事項)まれに、TBG異常症等で、T3・T4とFT3・FT4との間に乖離が見られることがあり、臨床的にそのようなことが想定されT3とFT4、T4とFT4の併施測定の医学的必要性が認められる場合に限り認められる。

上記を見る限り、病名もあるし、ドクターも病院勤めをしていた頃は、認められていたものなので納得いかない!とのことで、再審査することにした次第。病院では認められていた算定が診療所では認められないということがあるのでしょうか。


再審査請求




症状詳記の内容


・患者様が甲状腺機能低下症で経過観察中である
・甲状腺評価をした検査結果:(TSH:129.40μg/ml、FT4:0.42ng/dl、FT3:2.0pg/ml)等のように異常低値である旨を強調
・検査の結果、治療を開始したことに言及


減点された症状詳記と復活した症状詳記の差


はっきりと言えないが、やはり詳記に記載した、検査の値によって認められる場合と、認められない場合があることと結論づけました。しかし、ドクターもその差にまだ納得がいかない様子。しかしながら毎回認められない場合が多いので、最近はTSHとFT4のみ検査を出すようにしてもらっています。


まとめ


今回のような値によって左右されるレセプトは、医事側からは予測できません。はっきりと併施が禁止されているものでもないので、医事で出来得るチェックは、病名の抜けがないか、適した病名であるか程度です。今回のように医学的過剰の事由の減点は、ドクターにお任せするしかないですね。医事としては、減点の傾向をつかんで、ドクターに伝え、次につながるようしたいものです。

今月のレセプトチェック 処方せん料

処方せん料の減点


昨年度、当院で一番多く減点になる項目を調べてみると、処方せん料でした。
大抵、数か月まとめて減点で戻ってくることが殆ど。

処方せん料は、電子カルテが自動計算をするので、レセプトチェックでは分かりにくく、戻ってきて初めて処方せん料が間違っていたことに気付く、無念な減点です(´;ω;`)ウゥゥ



①一般名で処方したものが、薬局でジェネリックで処方された場合、②薬のまとめ方などによって、正しく処方せん料を算定出来なかった場合、③薬局で薬が増減した場合、カルテ修正の段階で、処方せん料まで修正するのを忘れた場合、処方せん料が間違ってしまうのです。


これは、実際に減点に戻ってきた再審査付箋です。☟




処方せん料の点数


・3種類以上の抗不安薬、3種類以上の睡眠薬、4種類以上の抗うつ薬、4種類以上の抗精神病薬の投薬(臨時処方を除く)を行った場合(30点)

・7種類以上の内服薬の投薬(臨時の投薬であって投薬期間が2週間以内のものを除く)を行った場合(40点)                                        

上記以外の場合(68点)  

種類の数え方


1.錠剤、カプセル剤については1銘柄ごとに1種類
2.散剤、顆粒剤及び液剤については、1銘柄ごとに1種類
3.上記2の薬剤を混合して服用できるよう調剤を行ったものについては1種類
4.薬剤料に掲げる所定単位当たりの薬価が205円以下の場合には1種類   


実例


処方せん料が68点➡40点




最初は①~⑥(計6種)とカウントしていましたが、下記のように減点されたと思われます☟




多剤投与の際のカウントの仕方


①散剤、顆粒剤、液剤については1銘柄ごとに1種類とカウントしますが、混合して処方されたものは合わせて1種類と数えます。


 イ)○○散 1.5g

 ロ)△△細粒 2.0g     イ、ロを混合して調剤した場合は、1種類とカウント



②同一銘柄、同一剤形の規格違いは1種類とカウントします。
 ハ)アムロジン5㎎ 2T

 ニ)アムロジン2.5mg 2T ハ、ニは同一銘柄の規格違いのため、1種類とカウント



③1週間に4回服用する場合、28日間飲むとみなし、連続する投与期間が2週間を超えていると解釈します。

 ホ)フォサマック 週1回×4回 (内服薬7週類以上の逓減の対象となります)




④一般名で処方した場合は、当該後発品中の最低の薬価に基づき、1剤20点以下、21点以上を判断するのが適当です。


まとめ


処方せん料は、なるべく必要最小限の薬剤のみの処方を目的としています。

何度か減点されてからは、処方せんの薬剤を、診察の段階で医師になるべくまとめてもらうようにしました。それからは、大分、減点も減ってきたように思います。

しかし、処方後に薬局で薬の増減が行われて、処方せん料が変わった時、疑義照会が行われた段階で、すでに患者様の会計が済んでいることがほとんどなので、返金方法など、まだまだ課題があります。皆様の病院、医院さんではどうしていますか?

わかる診療点数早見表ガイド 夜間・早朝等加算

夜間・早朝等加算


  診療点数早見表って、医療事務には必要不可欠ですよね。でもどうして難しく書いてあるんでしょう。ここではもっと簡単にわかりやすく解説します。

平成28年の診療報酬改定で夜間・早朝等加算について、施設基準を満たしていれば、届出は不要となりました。
当院でもそれを機に夜間・早朝等加算を算定しています。しかし、最初からうまく行った訳ではありません。
名称が夜間・早朝となっていることもあり、「なぜ、夜でも早朝でもないのに、割高になるんですか?」「診療時間内なのに、どうして?」等クレームからのスタートでした。
勿論、夜間・早朝等加算を頂きますよ~と言った内容のポスターを作って院内に掲示しましたし、夕方6時を過ぎての患者様には一言、「夜間・早朝等加算がつきますので少し高くなります。恐れ入ります。」といった声掛けをしていたんですけどね。
1年が経過し、やっとスタッフ、患者様にも少しこの制度が浸透しはじめたかな。といったところです。今日は、夜間早朝等加算も含め、時間外、休日、深夜加算なども勉強しなおしてみますね。


早見表をチェック



1週当たりの診療時間が30時間以上であり、「早朝6時~8時」「夜間18時~22時(土曜は12時以降)の時間帯のいずれかに診療を行う診療所で算定可。

夜間救急を担う病院に軽度の患者様が集中しないよう、設定されました。


当院での取り組み

  1. 以下のようなポスターを作成し、院内に掲示
「当院では、早朝6時から8時、夜間18時から22時(土曜は12時以降)に予約外で受付された患者様に夜間早朝加算50点を加算しております。ご了承下さい。」
2. 夜間18時を超えて受付された患者様には(予約外)、加算がある旨を説明
3.会計時に、加算分があることを明細書を見ながら説明
注:予約の患者様は18時を過ぎても、算定しない


その他の加算(診療時間以外に来院)

  • 時間外とは診療時間以外(但し以下を除く)
  • 休日とは日曜日・祝日・12月29日~1月3日
  • 深夜とは夜22時~翌朝6時
  • 救急病院や救急輪番であれば時間外特例加算あり
  • 休日加算は平日は対象外
  • 平日の休診日は時間外加算の扱い
  • 日曜日や年末に診療している場合は加算不可
  • 深夜と重複する場合は深夜加算を優先


標榜診療時間 

8:00~19:00 土曜日は8:00~15:00 休診日:木曜日・日曜・祝日

<一般の場合>診察日(土曜日以外)


木曜日



日曜日・祝日



(日曜日を診療日とした場合)



土曜日



<小児特例の場合>①6歳未満の乳幼児が②夜間・休日・深夜に受診した場合は③標榜時間内で
あっても緊急に時間外・休日・深夜に受診した場合と同じ点数を算定する
診察日(土曜日以外)


木曜日



日曜日・祝日



日曜日を診療日とした場合



土曜日



初・再診料と往診料の加算が算定できる時間帯(診療時間:9時~12時、16時~19時)

*時間外加算の取り扱いは都道府県によって異なる

<平日>



<休日>



まとめ

夜間・早朝等加算を算定しだしてから、1日に1~2名は算定していることに気付きました。昨年度からは届出もないので、気軽に算定できる上に貴重な収入源になっているように思います。ただ、患者様によく説明理解を頂いた上で、算定しないと誤解も招きますし、全スタッフの情報共有が必要だと感じました。そのほかの加算については正直、電子カルテを使用していると、勝手に時間になるとパソコンが算定してくれるので、正直忘れがちです。今更ながらこうして図にしてみると、理解しやすいです。医療事務の基本の基本を機械に任せず、頭で納得しないといけませんね。

わかる診療点数早見表ガイド 在宅自己注射指導管理料

在宅自己注射指導管理料


  診療点数早見表って、医療事務には必要不可欠ですよね。でもどうして難しく書いてあるんでしょう。ここではもっと簡単にわかりやすく解説します。





1 複雑な場合1230点とは、(間歇注入シリンジポンプを用いて在宅自己注射を行っている患者について診察を行った上で、ポンプの状態、投与等について確認・調整等を行った場合。この場合プログラムの変更に係わる費用は所定点数に含まれる)のこと。


1以外の場合 イ 月27回以下の場合 650点、ロ.月28回以上の場合 750点
医師が当該月に在宅で実施するよう指示した注射の総回数に応じて所定点数を算定する。実施した自己注射の回数ではなく、指示回数により算定する。)





注1 別に厚生労働大臣が定める注射薬(下記参照)の注射指導を行っている入院中の患者以外の患者に対して(国が決めた注射薬を使っている外来通院中の患者様)自己注射指導管理った場合に算定する。(この管理料を算定すること)同一外来化学療法加算算定患者当該管理算定(同じ月に外来化学療法加算とは同時に取れません)





注2 初回の指導を行った日の属する月から起算して3月以内の期間に当該指導管理を行った場合には、(例:1月5日に初回指導を行って、3月の末日までに自己注射の指導をした場合)導入初期加算として3月を限度として(3月末日までが限度)580点を所定点数に加算する。(在宅自己注射指導管理料+導入初期加算が取れます。)




3 処方内容に変更があった場合には、注2の規定にかかわらず、当該指導を行った日の属する月から起算して1月を限度として、1回に限り導入初期加算を算定できる。(初回だけでなく薬が変更になった時も、1か月以内なら導入初期加算が取れます。)

厚生労働大臣が定める注射薬とは



  1. インスリン製剤(ノボラピッドミックス注、トレシーバ注)<インスリン依存型糖尿病>

  2. グルカゴン製剤(グルカゴンGノボ注)<低血糖発作>

  3. グルカゴン様ペプチド-1受容体アゴニスト(ビクトーザ皮下注、バイエッタ皮下注)<2型糖尿病>

  4. ヒト成長ホルモン製剤(ノルディトロピン)<成人成長ホルモン分泌不全症 低身長>

  5. ヒソソマトメジンC製剤(ソマゾン注)<成人成長ホルモン分泌不全症 低身長>

  6. ソマトスタチンアナログ(サンドスタチン皮下注)<先端巨大症、下垂体性巨人症>

  7. ペグビソマント製剤(ソマバート皮下注)<先端巨大症、下垂体性巨人症>

  8. ゴナドトロピン放出ホルモン誘導体<中枢性思春期早発症>

  9. 性腺刺激ホルモン製剤(フォリスチム75およびカートリッジ)<排卵誘発>

  10. ホリトロピンアルファ製剤(ゴナールエフ皮下注ペン)<排卵誘発 精子形成の誘導>

  11. 性腺刺激ホルモン放出ホルモン剤<視床下部性腺機能低下症>

  12. テリパラチド製剤(フォルテオ皮下注)<骨折の危険の高い骨粗しょう症

  13. 血液凝固(Ⅶ Ⅷ Ⅸ)因子製剤(ベネフィクス、クロスエイトMC、クリスマシンM)<血友病>

  14. 血液凝固第Ⅹ因子加活性化第Ⅶ因子(バイクロット配合静注用)<止血治療>

  15. 顆粒球コロニー形成刺激因子製剤(ノイアップ注)<再生不良性貧血、先天性好中球減少症>

  16. pH4処理酸性人免疫グロブリン(皮下注射)製剤(ハイゼントラ皮下注)<無、低ガンマグロブリン血症>

  17. メトレレプチン製剤(メトレレプチン皮下注)<脂肪萎縮症>

  18. アスホターゼアルファ製剤(ストレンジック皮下注)<低ホスホターゼ症>

  19. ヘパリンカルシウム製剤(ヘパリンカルシウム皮下注)<不育症、抗リン脂質抗体症候群合併妊娠患者>

  20. インターフェロンアルファ製剤(オーアイエフ)<C型慢性肝炎、B型慢性肝炎、C型代償性肝硬変、HTLV-1関連脊髄症>

  21. インターフェロンベータ製剤(ベテフェロン皮下注)<多発性硬化症>

  22. エタネルセプト製剤(エンブレル皮下注)<関節リウマチ>

  23. アダリムマブ製剤(ヒュムラ皮下注)<関節リウマチ>

  24. セントリズマブペゴル製剤(シムジア皮下注シリンジ)<関節リウマチ>

  25. トシリズマブ製剤(アクテムラ皮下注)<関節リウマチ>

  26. アバタセプト製剤(オレンシア皮下注)<関節リウマチ>

  27. グリチルリチン酸モノアンモニウム・グリシン・L-システイン塩酸塩配合剤(強力ネオミノファーゲンシー静注)<肝機能異常改善>

  28. スマトリプタン製剤(イミグラン注)<片頭痛>

  29. アドレナリン製剤(エビペン注射液)<アナフィラキシー>

  30. アポモルヒネ塩酸塩製剤(アポカイン皮下注)<パーキンソン病のオフ症状の改善>

  31. グラチラマー酢酸塩製剤(コパキソン皮下注)<多発性硬化症の再発予防>

  32. セクキヌマブ製剤(コセンティクス皮下注)<関節症性、尋常性または膿疱性の難治性乾癬>


加算の算定の仕方 3月に3回に限る



例えば、①4月にインスリン製剤を3か月分処方した場合は4月に血糖自己測定器加算を3回分算定②4月に2回インスリン製剤を2か月分処方し、6月に2か月分処方した場合は、4月、6月に血糖自己測定器加算をそれぞれ2回分算定する。

インスリン注入器の種類別算定例




Q&A


Q:「難病外来指導管理料を算定している患者様にも同時に自己注射指導管理料は算定できますか?」
A:「1(複雑な場合)以外の場合」については難病外来指導管理料も別に算定できる



Q:「他院から紹介で月の途中で患者様が来院されました。今後当院で自己注射の管理を行いますが、今月算定できますか?」
A:「同一患者について、2以上の医療機関で異なった疾患に対する指導管理を行っている場合、医療機関で処方されている注射薬等を把握することを要件として、それぞれの医療機関で在宅自己注射指導管理料を算定できる」




Q:「針だけの処方は可能ですか?」
A:「違法薬物の使用流用を防ぐ為、禁止」



Q:「アレルギーによるアナフィラキーショックの恐れのある患者に、エピペンを1本処方した場合、どの区分で算定しますか?」
A:「イ 月27回以下の場合(650点)で算定」

Q:「インスリンがまだ余っている患者で、今月、指導はしたものの、処方しない場合は在宅自己注射指導管理料を算定できますか?」
A:「算定可。但し、残薬がある旨をカルテとレセプトの摘要欄に記載する」


まとめ


在宅自己注は比較的よくわかっているつもりでしたが、文章にまとめると非常に難しく苦労しました(*´ω`)

在宅でのケアが重要になっていく今日この頃、在宅自己注射はますます種類を増やし、導入される患者様も増えることでしょう。算定の仕方も、点数改正の度に変更があるよう思います。多分来年度の点数改正でも大きく在宅点数に舵取りが行われると思われるので、その変化についていかなくてはと思います。





今月のレセプトチェック 特別療養費

やっと、ゴールデンウィーク明けのレセプト送信で忙しかった1週間が終わりましたね。皆様もほっと一息ついているところではないでしょうか。今月のレセプト送信でも色々と勉強材料になる出来事がありました。今日は、私が初めて遭遇した(特別療養費)の処理についてお話ししますね。

特別療養費との出会い


高血圧で通院中の65歳女性の患者様で、月1回通院中。国民健康保険に加入されています。半年ほど前から、「被保険者証」ではなく「被保険者資格証明書」を持って来られるようになりました。患者様自ら、「市役所から病院では10割で支払うよう言われていますので、10割の領収書を発行して下さい。」と言われたので、そのまま自費でお支払いをして頂いておりました。当院の電子カルテでは、保険の番号を入力してしまうと、3割負担の計算を自動的にしてしまうので、自費(10割)と分類し、入力、計算をしておりました。




当然、自費であると思っていたので、保険者にレセプト請求することもなく、半年が過ぎました。




先月のある日、国保連合会から連絡があり、「○○様の特別療養費のレセプトが半年もの間、送られておりませんが、送付して頂けますか?」とのこと。

「え!どのような手続きが必要なんでしょうか。手続きが必要とは、まったく存じ上げておりませんでした。申し訳ありませんが教えて頂けませんか?」ということで初めて、事務処理の仕方を知ったという事態(゚Д゚;) 

そうです。「被保険者資格証明書」を持ってこられた場合、当日は10割で計算し、あとはそれで終わり。ではなく、その後国保連合会にレセプト送付が必要だったのです!


「被保険者資格証明書」とは


保険料の滞納をしている人に(保険料を何らかの理由で支払いをしていない人の意味)、被保険者としての資格だけはありますよ。保険料を納入していないだけですよ。という意味の証明書が、「被保険者資格証明書」です。
被保険者は、医療機関でかかった費用は、いったん全額支払い、後日、医療機関の領収書と共に、市町村に特別療養費支給申請をすると、自己負担分を除く7割が返ってくる仕組みです。


医療機関での取り扱い方法とは


①「被保険者資格証明書」を受け取った医療機関は、10割で患者様に医療費を徴収し、必ず10割の領収書を発行し、お渡しします。

②医療機関は、診療報酬明細書(レセプト)を使用し、レセプトの上部余白に『特別療養費』と朱書をし、(赤字で書くこと)、通常の療養の給付と区別を行う。

③レセプトに記述するのは以下の通り

ア)医療機関の名称及び所在地

イ)療養を受けた被保険者の氏名、性別、生年月日

ウ)傷病名、診療開始日、診療実日数、転帰及び療養内容

エ)療養につき算定した費用の額

オ)保険者番号及び被保険者資格証明書の記号番号

④このレセプトは、各月分について翌月10日までに国民健康保険団体連合会に送付する。

⑤診療報酬請求書及び明細書と別綴じにし、総括票及び請求書には、件数、点数当は含まない。

⑥当該届書は、レセプト単独で別封筒等に入れ、提出する。



上記を参考に慌てて半年分のレセプトと総括票を以下のように記入し、送付致しました。









レセプト提出後の失敗


その後再び、国保連合会から電話で連絡がありました。
特別療養費のレセプトを受け取りましたが、被保険者の保険者番号、記号・番号が抜けていましたので、記入して再送してください、とのこと。
確かに電子カルテなので、10割で計算するために、自費で入力していたので、レセプトを印刷しても当然、記号番号が抜けています。保険番号を入れてしまうと、電子カルテが保険と認識してしまい、不都合が生じるので、今回は保険者番号 記号番号だけ、手書きで記入し、再送することにしました。


まとめ


今回、国保連合会のご指導の基、処理をしてきましたが、都道府県によっては総括票や請求書がいらないところもあるようです。それぞれの都道府県によって違いもあるようなので、必ず確認してから処理してくださいね。今回は、またまたわが身の保険制度の不勉強がクローズアップされたレセプト業務でしたが、お蔭でまた一つ勉強にもなりました。一つ一つマニュアルを作り上げるように、ブログの場をお借りしてレベルアップして行きたいと思います。

わかる診療点数早見表ガイド 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料



  診療点数早見表って、医療事務には必要不可欠ですよね。でもどうして難しく書いてあるんでしょう。ここではもっと簡単にわかりやすく解説します。















(解説)


在宅持続陽圧呼吸療法とは、睡眠時無呼吸症候群の患者や中枢性睡眠時無呼吸を合併する慢性心不全の患者等に対して、CPAP療法(一定の強さの空気を常に送り込むもの)ASV療法(患者の呼吸に合わせて陽圧を変動し、空気を送り込むもの)を行うものです。



在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料1 2250点 以下のすべてに該当する患者が対象


①NYHAⅢ度以上(慢性心不全の病気分類)の慢性心不全で、睡眠時にチェーンストークス呼吸(小さい呼吸から、徐々に1回の換気量が増えて、大きな呼吸となったあと、次第に呼吸が小さくなり、一時的に呼吸停止となる、という周期が繰り返される呼吸のこと)がみられ、睡眠ポリグラフィー上(睡眠の状態を全体的に調べる検査)で無呼吸低呼吸指数(1時間当たりの無呼吸数及び低呼吸数)が20以上の者

②CPAP療法(一定の強さの空気を常に送り込むもの)を実施したが、無呼吸低呼吸指数が15以下にならずASV療法(患者の呼吸に合わせて陽圧を変動し、空気を送り込むもの)をした者




在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料1 250点 以下のいずれかに該当する者が対象


管理料1の①に該当し、管理料1の対象とならない患者にASV療法(患者の呼吸に合わせて陽圧を変動し、空気を送り込むもの)場合

②日本循環器学会・日本心不全学会によるASV適正使用に関するステートメントに留意した上でASV療法を継続せざるを得ない心不全患者

③以下のすべてに該当する者。ただし無呼吸低呼吸指数が40以上の場合はⅱ)のみで対象となる

ⅰ)無呼吸低呼吸指数が20以上

ⅱ)日中の傾眠、起床時の頭痛などの自覚症状が強く、日常生活に支障を来している症例

ⅲ)睡眠ポリグラフィー上、頻回の睡眠時無呼吸が原因で睡眠の分断化、深睡眠が著しく減少・欠如し、持続陽圧呼吸療法で睡眠の分断が消失、深睡眠が出現し、睡眠団塊が正常化する症例


加算について


管理料1では、在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算1と在宅持続陽圧呼吸療法材料加算の併算定が可。

上記の管理料2の①と②を満たす患者にASV療法を行った場合も、これらの加算を算定できる。

材料加算は治療器加算の1でも2でも併せて算定可。


留意事項


①在宅持続陽圧呼吸療法とは、睡眠時無呼吸症候群又は慢性心不全である患者について、在宅において実施する呼吸療法をいう。

②当該治療開始後1、2か月間の治療状況を評価し、当該療法の継続が可能であると認められる症例についてのみ、引き続き算定の対象とする。

③持続陽圧呼吸療法装置は当該医療機関が患者に貸与する。


レセプト記載方法



・入院患者に対して、退院の日に算定した場合は「⑭在宅」欄に「退院時在宅指導」と記載し、上記の記載をする。



・退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料を算定した医療機関以外の医療機関において在宅療養指導管理料を算定した場合は「摘要」欄に当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載する。








・加算を1月に2回分又は3回分を算定する場合、当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれかをさんていしたのかを、明細書の「摘要」欄に記載する。(例:3月、4月、5月分算定)


まとめ


やっぱり、在宅関係は難しいですよね。私もいまだに頭を悩ませながら算定しています。
簡単にまとめると
 
1.本体の管理料+それに伴う加算  
2.本体は月1回のみで、加算は3月3回まで 
3.レセプト摘要欄に算定した理由を記載
あと、在宅全般に係わることですが、算定で迷ったりわからないことは酸素供給会社(帝人やフィリップスなど提携会社)に聞いてみると親切に教えて下さいますよ。また、当月内に退院した患者様の算定など、取っていいのか迷うときは、退院した病院に問い合わせをして、退院日に算定したかどうか確認するのも重要です。


裏技シリーズ(医師事務作業補助者)

皆さま、レセプト業務お疲れさまでした。並びにゴールデンウィーク明けの患者ラッシュの勤務に一息ついている頃でしょうか。私も今日は久々の半日勤務で明るい時間に帰宅でき、食材がまだ沢山並んでる時間のスーパーで買い物を済ませてきたところです。
今日は医師事務作業補助者業務の裏技をお教えしますね。


医師の本質を知る


医師事務作業補助者は、医師からの信頼だけで成り立っている業種です。「この人が居てくれて良かった!」「休まれると困る!」と担当医師に思わせることが出来れば、大成功。医師事務作業補助者は政治家でいうなら秘書、弁護士でいうなら事務次官です。家庭でいえば、夫が主導権を取るタイプの家庭なら、従順な振りをしたしっかりものの妻といった役割でしょうか。実はこの振りをしたっていうところが重要なんです。


医師は学生時代から難しい勉強を努力をして、つかみ取った職業です。小さい時から頭は良かったタイプだとは思いますが、受験勉強をガムシャラに頑張って何浪もして医学部に入った人も多いと思います。その後、みんなに「先生、先生」と持ち上げられているのですから、プライドの塊と言ってもいいかもしれません。しかし、その中にあっても、総合病院などでは所詮サラリーマン社会と同じ。上下や序列の世界で悔しい思いや、プライドを傷つけられることもあるでしょう。自分は本当は偉いのに、なんでこんな不遇な目に合うんだって思ってる医師にこそ、
この裏技が効くのです。


①褒めて褒めて褒めまくれ!


とにかく担当医師のことは褒めましょう。恥ずかしいくらい褒めましょう。かっこよくなくても、性格が悪くても、大嫌いなタイプであったとしても、とにかくいいところを探して探して、ことあるごとに褒めたたえるんです。

「先生、今日のネクタイは春らしいですね。やはり、他の人とはセンスが違いますよね~」

「先生の髪型は本当にいつもさわやかですよね」

「それ、奥様が選ばれたお洋服ですか。ご夫婦そろって本当に素敵な趣味をしていらっしゃいますよね」

「今日のお洋服もまた一段と素敵ですね。本当によく似合ってらっしゃいます。」

「お子様、○○高校にご入学されたんですか。やはり一家で血筋が違いますねえ。」

「先生のアドバイスはいつも的確で患者様は幸せですよね。」

「この前先生に処方して頂いたお薬で、すぐに風邪が治りました。さすがですよね。こんなに効く薬は初めてです。」

などなど。プライベートなことから医師業務のことも含めて、些細なことでいいのでなんでもかんでも褒めまくるのです。特に洋服や髪型などの褒め言葉は女性医師には、絶対効果ありですよ。

その時、必ず最上級の敬語を使って下さい。


②間接的に褒める!


①よりも効果的なのが、実はこれ!誰かから聞いたとか、患者様が噂をしていたという風に、間接的に担当医師を褒めましょう。
「昨日の○○さん(患者様)、診察後にこっそり話してらっしゃったんですが、この病院には先生がいらっしゃるから遠くても通院して来られているんですって。」
「副院長がこの前来られて、『○○先生(担当医師)は、他の先生とは違ってよくやってくれるんだよ。いつも嫌がらずに救急担当を引き受けてくれて、本当に信頼してるんだ』っておっしゃってましたよ。」

「前の先生に比べて、腕のいい先生が来てくれたって、最近噂になってますよ。」


など。
○○さんから聞いたんだけどね~は、本当によく効きます。効果絶大です!


③担当医師の誕生日、趣味、家族構成をは絶対に頭に入れておく!


誕生日には必ずおめでとうを言いましょう。さりげなく「先生、今日はお誕生びですよね。おめでとうございます。」
こっそり言う。ここがポイントです!
旅行が趣味なら、医師が行ったことがある。これから行くであろう場所についてとことん調べておいて、旅行の話になったらさりげなく「先生○○(場所)はどうでしたか?△△の□□は美味しかったですか?」とこちらは何もわからないという態度で、聞き役に回りましょう。喜んで話してくれるはずです。
「○○ちゃん(医師の子供)の運動会そろそろですよね。今年も晴れるといいですね。」など必ず名前と年齢を覚えておいて話題に使いましょう。子供の名前まで覚えていてくれるのは、うれしく感じるはずです。


④医師が疲れている時こそ、信頼を得るチャンス!


医師だって普通の人間、疲れる時もあれば、不機嫌な時もある。そんな時こそ、さりげなく声をかけましょう。「昨日の手術、大変だったんですね。今日もそのまま外来に入られているんですよね。少しは睡眠、取れましたか?お食事は召し上がりましたか?何かお持ち致しましょうか。」「今日は顔色が優れませんが、お体大丈夫ですか?」など、これもさりげなく、優しく声掛けをしましょう。
弱っている時がチャンスです!

⑤医師のスケジュールを把握しておく


医師事務作業補助者は医療秘書ではないので、本来診察室の業務に没頭すればいいのですが、あえて私は担当医師専用のスケジュール帳を作り、毎日の医師の予定を記入しています。医師の外来が終わったあとに、何時に医師会に行くとか、夜は○○病院の院長の接待とか、知りうる限りの情報は常に手にいれて、メモしておきます。医師の一日のスケジュールが分かれば、「今日は講演会がある日ですよね。頑張って下さいね。」などさりげなくエールを送ることが出来ます。そのうち自分でスケジュールを管理するより楽だと思わせ、明日の午後の会議は何時だっけ?なんて聞いてくるかもしれません。そうなったら信頼を勝ち取った証です。


まとめ


医師とのコミュニケーションが十分にとれるようになると自然と本来の業務もスムーズに運ぶことが出来るようになります。多少仕事でへまをしても、常日頃からの信頼関係があれば、本来怒られるところもうまくすり抜けられるはず。そのために褒めることが一番重要。さりげなく褒めて褒めて褒めちぎる。そう、あくまでも、さりげなくがポイントです。

裏技シリーズ(レセプト点検)

レセプト点検の裏技



以前レセプト点検のきほんを書きましたが、レセプト点検で一番重要なのは早さと正確さ。月末でレセプトを締めて、10日までに点検と総括と送信を済ませなくてはなりません。正確さを求めるべく、忠実に点検していくと正直時間がありませんよね。今日は早さを極める外来レセプト点検の裏技を教えます。


裏技その①② 保険・氏名


①の保険部分、②の氏名の部分は、正直チェックする必要はありません。万が一、間違っていても減点されるのではなく、返戻として戻ってくる場合がほとんどなので、気にせず、次に行きましょう。

裏技その③ 実日数


診療実日数の相違も、一旦返金ではなく、返戻で戻ってきます。ここもあまり気にしなくてもいいです。


裏技その④ 傷病名


ここは、重要なチェックポイント!⑤の部分から処方、処置、検査、点滴、画像の内容を読み取り、病名があるかどうかはしっかりチェックしましょう。病名のないレセプトは、ズバッと減点されます。後から症状詳記などをつけてもほとんど復活することはありません。薬の名前と効能、検査の項目の病名等は、常日頃から暗記して、見ただけですぐに病名が頭に浮かぶトレーニングが必要です。


裏技その⑤ 内容チェック


ここで一番重要なのは、診療行為や薬剤を見ただけで、病名が頭に浮かぶかどうかということ。レセプト一枚一枚について、本を広げたりマニュアルを開けたりなどしていては、まったく役に立ちません。薬をみたらすぐに効能がわかり、病名がわかり、ジェネリック薬がわかるようにしておくことが重要です。これは日ごろからの鍛錬しかありませんが。
(例えば)
テオドールと見れば、病名は気管支喘息、一般名はテオフィリン
点滴輸液と見れば、病名は脱水症
創傷処置と見れば、挫創や切創の病名
検査でCRPと見れば、炎症のある病名
レントゲンと見れば、部位をチェックし、それに見合った病名を!
といった具合にです。
そのほか、青線をひいた部分、特処か長期か、外来迅速の項目数も、落としてはもったいないので、お忘れなく。
このレセプトにはありませんが、摘要欄にコメントが必要なものがないか、手元に摘要欄一覧メモなどを作っておくと便利です。
(例えば)在宅酸素ならSPO2の値を記載する、NTXなら初回の検査日を記載する等です。


裏技その⑥ 療養の給付


ここも本来公費などの一部負担金の出方などがおかしくないかチェックすべきところですが、電子カルテを導入しているところなら、ほとんど間違うことはありません。コンピュータを信用して任せてしまいましょう。


まとめ


時間が本当にない時に、簡単にレセプトチェックをする方法を書いてみましたが、いかがでしたか?
一番重要な④病名⑤を中心にチェックすれば大抵のレセプトは通過できます。他の部分はみなくてもそんなに問題はありません。もちろんそのために
処置検査画像のレセプト病名、処方の名前と病名等を日々覚えておくことが重要です。あとはレセプト特有の摘要欄への記載事項を書いたものを片手にテンポよくレセプト点検を済ませてしまいましょう。

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