病院側からみた特定健診とは

みなさんの病院では特定健診は行っていますか？

当院は対象医療機関となっているため、診療の合間に特定健診の方も多数いらっしゃいます。特別に特定健診のための時間をとっていないため、普通の診療の方の合間に検査診察を行います。

以前勤めていた市民病院では、特別に特定健診の枠を設け、1日5人、時間曜日を決めて受診して頂いておりました。

病院によっていろいろなやり方をされていると思いますが、率直に病院側からみた特定健診について考察したいと思います。

そもそも特定健診って？

2007年度まで行われていた老人保健法の老人健康診査は廃止され、老人健康診査に代わるものとして高齢者医療確保法による特定健診・特定保健指導が2008年4月から開始されました。各保険者が特定健診や特定保健指導を行い、そのデータ管理が義務付けられました。それまでの健康診査の考え方が大きく変更され、名称も特定健診、特定保健指導となりました。老人健康診査は40歳以上の住民を対象としていたが、特定健診は40歳から74歳までの住民が対象であり、健診を受けた時の一部負担を求めるかどうかも保険者の任意とされています。ただし、40歳から74歳の者であっても、労働安全衛生法の職場健診を受けているなど他の健診を受けられる者は除外されるので、対象となるのは社保の被扶養者（家族）と国保の加入者です。

特定健診とは？

特定健診はメタボリックシンドロームを拾い出し、それと診断された者への指導をして自己管理を徹底させることが目的です。糖尿病等の有病者・予備軍を大幅に減らすこと、ひいては医療費を減少させることを目指しています。

従来の健康診査の項目との比較は、空腹時血糖またはヘモグロビンA1ｃはいずれかを選択することとなり、総コレステロールに代わってLDLコレステロールと腹囲測定が導入されました。

特定保健指導とは？

特定健診の結果、指導が必要と保険者が判定した者について問診票、生活習慣上の課題から保健指導について情報提供、動機づけ支援、積極的支援のレベルに区分して情報提供や指導を行います。ただし現に医療を受けている者は指導対象から除外されます。情報提供は健診受診者全員に、動機づけ支援はリスクの出始めた者に1回、積極的支援は3～6か月に1度の指導が行われます。

特定健診基本項目

身体計測（身長、体重、BMI、腹囲）

理学的検査（身体診察）

血圧測定

血液検査
脂質検査（中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール）
血糖検査（空腹時血糖又はHbA1ｃ）
肝機能検査（GOT、GPT、γーGTP）

検尿（尿糖、尿蛋白）

特定健診詳細項目

医師が必要と認める者については、詳細な健診を実施することもあります

心電図検査
前年の健診結果等において、
1. 血圧、2. 脂質、3. 血糖、4. 肥満の全ての項目について、
以下の基準に該当した者
眼底検査
前年の健診結果等において、
1. 血圧、2. 脂質、3. 血糖、4. 肥満の全ての項目について、
以下の基準に該当した者
貧血検査
貧血の既往歴を有する者又は視診等で貧血が疑われる者
【判定基準】
　1. 血糖
ａ）空腹時血糖100mg/dl以上又は
ｂ） HbA1ｃの場合5.2％以上
　2. 脂質
ａ）中性脂肪150mg/dl以上又は
ｂ） HDLコレステロール40mg/dl未満
3. 血圧
ａ）収縮期130mmHg以上又は
ｂ）拡張期85mmHg以上
4. 肥満
ａ）腹囲M≧85cm、F≧90cm又は
ｂ） BMI≧25

特定健診の当院での要領について

1.受診券、保険証の確認
2.問診票の記入
3.医師の診察
4.検査、身体測定この日はこれで一旦終了。
後日、医師の検査結果記載が終了してから
5.受診者に連絡
6.来院してもらい、結果を手渡す
7.月末に国保、社保に健診料を請求する

特定健診を医療保険で実施するとしたらいくらになるか？

尿検査 26点、血液検査、169点、心電図検査130点。その他、判断料、血液採取料を足すと、619点。

1割なら、620円、3割なら、1860円です。当市では今年度から国保の方は全員無料なので、お得感はありますね。

まとめ

今年度に入ってから国保の方が全員無料になったこともあり、特定健診受診者は増えました。しかし、受診される方は、顔馴染みのいつもの患者様が大半です。いつもの検査を保険でする代わりに、特定健診を利用している形です。そうなると、カルテは保険と健診と二枚に分けたり、それぞれ、請求事務も発生するので、正直大変です。
もともと、未受診者を探して、医療費削減につなげる目的が現場では違ってるように思います。
医療費削減のために、特定健診をする。
特定健診で異常がみつかり、薬をのむ。
薬を飲むと、長生きする。
長生きすると、医療費がかさむ。
これって、本当に医療費削減につながるのかな？とふと疑問に思います。
医療の発達した、老人だらけのこの国のユートピアは一体どこにあるのでしょうね。

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2017-06-29(23:00) :
特定健診 :
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高額療養費制度の改正ポイント

厚労省からの通達で、8月から高額療養費制度の一部改正が行われるようです。今はクリニック勤務ですので、外来患者様のみなのでほとんど高額療養費を利用されるケースはありませんんが、以前、入院担当をしていた頃は患者様に入院費が高額になる場合、高額療養費について直接説明にいったものです。

当の私も3年前に腎結石を患い、体外衝撃波結石破砕術を受けるために数日入院したことがあります。一応破砕術（手術）でしたので、10万を超える入院費だったため、この制度を利用させて頂き、大変助かりました。今日は高額療養費制度について解説します。

高額療養費制度って？

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額がひと月（月の初めから終わりまで　例：5月1日～5月31日までの意味）で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。但し、入院時の食事負担や差額ベッド代等は含みません。

＜例＞：70歳以上・年収370万円～770万円の場合（3割負担）

100万円の医療費で、窓口の負担（3割）が30万円かかる場合

高額療養費の申請はどうするの？

加入している公的医療保険（健康保険組合・協会けんぽ・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合などに申請書を提出することで支給が受けられます。

支給の対象は？

保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。「食費」・「居住費」・患者の希望による「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」は対象となりません。

支給までの期間はどのぐらい？

少なくとも3か月ぐらいかかります。高額療養費はレセプトの確定後に行われるので一定の時間がかかります。その間、支払いが困難な場合は、無利息の「高額医療費貸付制度」を利用できる場合もあります。

支給申請はいつまでさかのぼれる？

高額療養費の支給を受ける権利は診療を受けた月の翌月の初日から２年です。

入院の場合、窓口での支払いを負担の上限額まで抑えるための手続き

入院する前に加入している医療保険から「限度額認定証」又は「限度額摘要認定・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示します。69歳以下の方については全員が、70歳以上の方については住民税非課税の方が対象となります。

医療費控除制度とはどう違う？

医療費控除とは所得税や住民税の算定において、自己または自己と生計を一にする配偶者その他の親族のために医療費を支払った場合に受け取ることが出来る一定の金額の所得控除のことを言い、高額療養費とは別の制度です。

世帯合算って家族のどの範囲まで？

自己負担額の合算は、同一の医療保険に加入する家族を単位として行われます。いわゆる一般のイメージの「世帯」（住民基本台帳の世帯）とは異なります。
例えば、会社で働く方やその家族などが加入する健康保険であれば、被保険者とその被扶養者の自己負担額は住所が異なっていても合算できます。

8月から何が変わったの？

まとめ

簡単に言うと、70歳以上の自己負担率が若干上がったということですね。現役並み所得の高齢者からだけでなく、一般の高齢者からも医療費を多く取ろうとするのが見え隠れしています。そのうち75歳以上全員3割負担の時代も来るかもしれませんね。

2017-06-28(00:00) :
保険制度 :
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在宅患者訪問点滴注射指導管理料

在宅患者訪問点滴注射管理指導料（訪問点滴）とは

診療点数早見表って、医療事務には必要不可欠ですよね。でもどうして難しく書いてあるんでしょう。ここではもっと簡単にわかりやすく解説します。

訪問看護を受けている患者で、医師の指示で、週3日以上の点滴注射を行う必要を認めたものについて、訪問を行う看護師等に対して点滴注射に際する注意事項等を記載した文書を交付して、必要な管理指導を行った場合に週1回に限り算定できるもの。

留意事項

1.以下の用紙を使用し、点滴指示を行う。有効期間（7日以内に限る）、指示内容を記載する。併せて使用する薬剤・回路等、必要十分な保険医療材料、衛生材料を供与し、1週間のうち3日以上看護師等が訪問をして点滴注射3日目に算定する。

2.「1週間のうち3日以上の点滴注射」とは、医師が指示をした行った日から7日間をいう。

3.点滴注射とは看護師等が実施した場合であり、医師が行った点滴注射は含まれない。

4.点滴注射指示に当たっては、その必要性・注意点等を点滴を実施する看護師等に十分説明を行う。

5.点滴注射を実施する看護師等は、感じゃの病状の把握に努めるとともに、当該指示による点滴注射の終了日及び必要を認めた場合には在宅での療養を担う医師への連絡を速やかに行う。なおその連絡は電話等でも差し支えない。

6.在宅での療養を担う医師は、患者、患者の家族、又は看護師等から容態の変化等について連絡を受けた場合は、速やかに対応する。

7.在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定する場合には、必要な回路等の費用については所定点数に含まれており、別に算定できない。

8.在宅中心静脈栄養法指導管理料又は在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定した場合には、当該管理指導料は算定できない。

9.在宅患者訪問点滴注射管理指導料に係る薬剤料は別に算定できる。

10.週3日以上実施できなかった場合においても、使用した分の薬剤料は算定できる。

算定上の注意

1.介護保険の訪問看護を受けている患者も算定対象となる。

2.精神科訪問看護指示料の特別指示料を交付した患者に対する訪問点滴についても、当該点数を算定できる。

3.7日を超える点滴注射の指示はできない。継続する場合は改めて診察を行い、点滴注射の指示を出す必要がある。

4.「週1回に限り算定する」とあるのは、暦歴（日曜日から土曜日）において、1回だけ算定できるということである。すでに算定した暦週において指示の変更または追加があってもさらに指導料は算定できないが、薬剤料は算定できる。

5.看護師等に3日以上の訪問点滴の指示を行った場合においては、入院、死亡、その他の事情で結果的に3日以上実施できず、指導管理料を算定できない場合であっても、点滴注射に係る薬剤料は算定できる。この場合レセプトにその旨を記載する。

6.3日間の点滴注射を行う場合に、医師が1日行い、2日間を看護師等が実施した場合は、当該指導料は算定できないが（看護師等のみだけでの点滴が3日間を超えていないので）、薬剤料は算定できる。

7.点滴注射に関する点滴回路の費用、衛生材料は、所定点数に含まれ別に算定できない。また、管理指導料が算定出来なかった場合においても、自費徴収することはできない。

8.在宅時医学総合管理料又は施設入居時医学総合管理料と併せて算定できる。

9.在宅がん医療総合診療料を算定する同一暦週（日曜日から土曜日）においては併せて算定できない。

10.訪問点滴注射に伴う訪問看護の費用は算定できる。

11.訪問看護ステーションに対し、1枚の様式で訪問看護の指示と点滴注射の指示を行った場合は、訪問看護指示料と在宅患者訪問点滴注射管理指導料はそれぞれ算定できる。ただし、訪問看護指示料は月1回の算定である、またそれぞれの指示の有効期間は異なる。

12.特別養護老人ホームの末期の悪性腫瘍患者については、在宅患者訪問点滴注射管理指導料は算定できる。

13.要介護者・要支援者が療養する住まい、施設での診療報酬、介護報酬、算定可は、在宅の施設、社会福祉施設一覧参考。

レセプトの記載方法

1.在宅患者訪問点滴管理指導料を算定した場合は、「⑭在宅」欄のその他の項に「訪問点滴」と表示し、回数及び総点数を記載し、点滴注射を行った日を「摘要」欄に記載する。

まとめ

少し、ややこしいですよね。指示書をかいたその日ではなく、３日目に算定など、忘れてしまいそうです。月をまたいだら、暦週ごとと言っても、忘れてしまいそうですしね。摘要欄にあとから、使用日をいれるのも忘れずにメモして置きましょうね。

2017-06-26(21:36) :
在宅医療 :
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わかる診療点数早見表ガイド　緊検　緊画

休日診療の検査や画像

今日は1年に数回ある休日当番の日でした。私は当番に当たっていたので、日曜日に係わらず朝から出勤。9時から診療開始でしたが、9時前から問い合わせの電話がなり、待ってました！というごとく、普段見慣れない患者様がドッとお見えになりました。ほとんどが新患患者様。新患登録、保険証入力。診察室に入ったと思ってほっとするや否や算定、会計。あっと言うまの1日でした。休日診療の算定の場合、普段の診察と違い、気を付けなくてはならないことがあります。それについてまとめてみます。

時間外緊急院内検査加算

加算時間外緊急院内検査
・外来の患者が、診療時間以外の時間、休日又は深夜において検査を行った場合は1日につき200点を加算できる。ということ。医師が緊急に検体検査の必要性を認め、院内に設置されている検査器具を用いて検体検査を実施した場合に算定できる。

・同一患者に対して、同一日に2回以上、時間外、休日または深夜の診療を行い、その都度緊急の検体検査を行った場合も1日につき1回のみ算定する。

・入院中の患者については算定できない。ただし、時間外、休日又は深夜に外来を受診した患者に対し、検体検査の結果、入院の必要性を認めて、引き続き入院となった場合は算定できる。

・時間外緊急院内検査加算を算定する場合は初診料の夜間・早朝等加算は算定できない。

・緊急の場合とは、直ちに何らかの処置・手術等が必要である重篤な患者について、通常の診察のみでは的確な診断が困難であり、かつ、通常の検査体制が整うまで検査の実施を見合わせることができないような場合を言う。

時間外緊急院内画像診断加算

時間外緊急院内画像診断加算
・外来の患者が、診療時間以外の時間、休日又は深夜において検査を行った場合は1日につき200点を加算できる。ということ。医師が緊急に検体検査の必要性を認め、院内に設置されている画像器具を用いて画像検査を実施した場合に算定できる。
・同一患者に対して、同一日に2回以上、時間外、休日または深夜の診療を行い、その都度緊急の画像検査を行った場合も1日につき1回のみ算定する。
・入院中の患者については算定できない。ただし、時間外、休日又は深夜に外来を受診した患者に対し、画像検査の結果、入院の必要性を認めて、引き続き入院となった場合は算定できる。
・時間外緊急院内画像診断加算を算定する場合は初診料の夜間・早朝等加算は算定できない。
・緊急の場合とは、直ちに何らかの処置・手術等が必要である重篤な患者について、通常の診察のみでは的確な診断が困難であり、かつ、通常の体制が整うまで画像の実施を見合わせることができないような場合を言う。

休日診療の病名

休日や深夜に受診する患者様は何らかの急性症状のため、来院されるのが通常。そのため、急性病名をつけて（急性咽頭炎とか急性腹症とか）レセプト請求します。定期的に慢性病名（高血圧等）で受診されている患者様が、たまたま休日診療日に病院が空いていたから。薬が切れたなどという理由で受診されることもあります。本来そういった患者様には急性病名をつけることが出来ないため、休日加算を算定しない。という考え方もあるようですが、当院では（薬が切れたということは、緊急の意味あいもある）との解釈で休日加算を算定しています。患者様にも今日は休日のため、通常より高くなりますよと断って受付をしています。今のところ、この３年間それで返戻、減点されたことはありません。

まとめ

今週は１日も休みがありませんでした。さすがに連続勤務は疲れますね。平日とかわって35％増しの手当が出るとはいえ、やはり人間休みは必要ですね。自然と瞼が下がってしまいます。では皆さま、一足お先におやすみなさい。

2017-06-25(19:45) :
診療点数早見表 :
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医師事務作業補助者の配置について

私の仕事場公開（ケース1）

私の現在の診察室での机の位置はこんな感じです。医師と隣同士に机が並んでいて、パソコンはそれぞれ一台づつ使用しています。この二台のパソコンは、実は一つのパソコンでして、常に同じ動きをするようになっています。つまり、医師が使用している時は、私は使用できません。他の画面を見たいなと思ってもみることができません。時には二人で打ち込みたい内容があるときは、取り合いのようになることもあります。

医師が患者様の診察をしている時にのみ私は自由にパソコンを打ち込むことが出来るというわけです。

私は正直この方式をいいやり方であるとは思っていません。私は常に医師の手元を気にしながら、医師がパソコンを打ち込み始めるとすぐに手を離さなくてはなりません。医師がパソコンから手を放している間だけが私の時間。私はすばやく今日の診察内容から過去の診察内容をチェックし、本日すべき検査や薬を予想し、入力を開始するのです。

診察終わりに医師は私のカルテ入力情報をチェック、訂正し、一人の診察が終了します。

メリット：二人で同じ画面をみているので、医師の第二確認がすばやく行われる

デメリット：医師がパソコンから手を放している間しか、パソコンをさわれないので、打ち込みたい内容がすべて入力できずに、診察が終了することになる。結局、業務終了後に入力できなかった補正分を、入力しなくてはならない。

ケース2

こちらは以前、私が他の医師の医師事務作業補助をしていた時の様子。私には専用のパソコンが用意されていましたが、医師と私のパソコンはつながっていません。なので私のパソコンでは医師の打ち込んでいる診察状況がわからないので、おまけにパソコンの入力権利は一人にしか与えられてないので、医師がその患者の画面を開いて入力している間は、私のパソコンでその患者様のリアルな診察状況を入力することが出来ません。なので医師が入力する前に、患者様の身体状況をあらかじめ入力したり、診察後にひとり前の患者様の紹介状の下書きを入力したり、予約をいれたり。二段階方式で診察状況を打ち込んでいく方式でした。

メリット：パソコンを私一人で自由に使えるので、今現在診察している患者様の入力をオンタイムに入力はできないが、その前後の時間を使って患者様の情報を入力することが出来る。

デメリット：私の入力内容に関しては、もう一度医師に確認をとってもらう必要があり、時間がかかる。

ケース3

こちらは、医師が全くパソコンを入力できない場合で、医師は、パソコンの画面をみているが、指示はすべて口頭で行われ、それを医師事務作業補助者が打ち込むというやり方。この医師はパソコン入力が遅くて苦手だったため、この方式がとられました。

メリット：すぐ隣にいるので医師の指示通りすばやく、オンタイムに入力をすることが出来る。

デメリット：体を斜めにして入力をする必要があり、疲れる。医師の手足のように動くのを望まれているので、思った通りに入力できないと医師がいらいらする傾向がある。

理想の配置

私は、理想の配置はこの形であると思っています。医師と医師事務作業補助者のパソコンは同じ動きをし、同時に二人で打ち込むことが可能なこと。リモートで医師のパソコンを操作しているような感じです。そして、少し斜め後ろに机をおくことで、診察室全体の動きを見回すことができると思われます。

まとめ

医師事務作業補助者の配置は診察時間の短縮、診療報酬の請求もれの減少に大いに係わってくる重要な課題です。外来診察時に医師と患者のやり取りをすべて聞いている医師事務作業補助者は、患者の病態をすべて把握できる重要なポジションです。後に診断書や紹介状を作成するときにも、カルテを検索することなく把握し、作成することができます。業務のよりよい効率化を図るためにもその病院、医師にあった医師事務作業補助者の配置は意外にも大切なポイントなのです。

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実費請求できる文書

自費文書、いくらにしてますか？

保険で請求できる文書（診療情報提供書、療養費同意書交付料、傷病手当金意見書交付料、訪問看護指示書など）結構たくさんありますよね。でもその他にも病院内には文書がたくさん存在します。
各種診断書、保険の証明書など、各病院で任意に設定できるものがあります。みなさんの病院ではどうやってそのお値段決めてますか？「えー。そんなの誰かが前から決めてたのでわからないよ。」「大体医療事務で決めるものではないし、上の人らで決めたんじゃない？」そんな感じですよね。

有償で交付してよい文書の料金はほとんどが任意で金額を設定できますが、労災の診断書のように公定価格が決まっているもの（発行の再に提出先に要確認）もあります。

今日は自費文書について調べてみました。

（公的保険の給付をうけるためのもの）

出産育児一時金、家族出産育児一時金証明書

出産手当証明書

介護保険の施設系サービス利用前の健康診断

小児慢性特定疾患医療申請のための意見書

身体障害者手帳交付申請手続きのための診断書

自立支援医療証（育成医療・更生医療）交付申請のための意見書等（初回申請時）

自立支援医療（精神通院）の公費負担申請手続きのための診断書

原爆被爆者対策による健康管理手当申請のための診断書

難病医療費助成制度の公費負担申請の臨床調査個人票（診断書）

特定疾患治療研究事業の公費負担申請の臨床調査個人票・意見書・診断書

先天性血液凝固因子障害等治療の公費負担申請のための診断書

肝炎治療特別促進事業によるB型・C型肝炎に係る医療費助成を受けるための診断書

予防接種健康被害救済制度の申請のための診断書等

医薬品副作用被害救済制度の救済給付の請求のための診断書

15.　保険診療に係る明細書（レセプト電子請求を行っていない医療機関等。実費相当。）
（公的保険の給付と関係ないもの）
1.　民間保険の給付を受けるための証明書代
2.　カルテ開示手数料
3.　死亡診断書
4.　死体検案書
5.　死産証明書
6.　死胎検案書
（その他の証明書・診断）
1.　感染症など登校拒否の疾患に対する証明書
2.　会社等から求められた場合の診断書及び証明書
（申請書・証明書に係るもの）
1.　精神障害者通院医療費公費負担申請書（市区町村）
2.　出生証明書（市区町村）
3.　分娩証明書（保険者）

患者請求不可の文書

（公的保険の給付を受けるために必要な書類等）

1.　退院証明書

2.　療養費支給申請のための領収証・明細書

3.　柔道整復の施術に係る保険医の施術同意書

4.　生活保護につき作成する証明書・医療要否意見書

5.　日本スポーツ振興センターへ提出する「医療等の状況」

6.　公害健康被害補償制度の認定更新診断書

7.　主治医診断報告書

8.　公害保険福祉事業及び環境保健事業参加に係る医師の意見書

9.　保険診療に係る明細書（レセプト電子請求の保険医療機関）

（無償で交付する主な文書）

1.　医療要否意見書（福祉事務所）

2.　措置入院診断書（保健所長及び市町村長）

3.　更生医療要否意見書（市区町村等）

4.　感染症発生届（保健所長）

5.　治療用具証明書（保険者）

当院自費書類事情

さて有償のもので、院内で任意に決められるといっても、法外の値段を請求する訳にはもちろんいきません。当院では院長の方針で、医師会内の秩序を守るべく近隣の医院と多くたがわぬような料金設定を心がけています。
例えば今現在

臨床調査個人票は、3500～4500円（新規と更新で多少値段に差を設けています）

健康診断書は、2100円

公安委員会用診断書は、5000円

死亡診断書は、5000円

死体検案書は10000円

といった感じです。

これも消費税の関係とか、用紙の変更等に伴って、若干変更していっています。皆様の病院ではいくらに設定してますか？

2017-06-22(15:37) :
自費 :
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指定難病に係る臨床調査個人票について

指定難病に係る臨床調査個人票の改正

6月に入ってから特定医療費（指定難病）にかかる取り扱いについて、厚生労働省から通知がありました。指定難病の追加や、重症度分類についての改正など。当院の医師は難病指定医なのでこの手の通達は、よく目を通す必要があります。

臨床調査個人票の様式の改正

一番、改正で困ったのが、この個人票の様式の改正。当院では、指定用紙を使用せずに、同様式のものをエクセルで作成し、それに入力し、プリントアウトして提出していました。しかし、今回の改正では平成30年3月31日申請受理分までは（旧）用紙を使用しても差し支えないとのことですが、それ以降は、新用紙を厚生労働省のホームページよりダウンロードして記載するようにとあります。

難病の患者様の数はおよそ100人近くおられるのに、全用紙を手書きしていたのでは、大変な手間です。今まではエクセルで記載していたので、更新の時は、簡単に訂正しながらの記載が可能でした。それが出来ないとなると、医師にとっては大変なことです。

臨床調査個人票は、ここからダウンロードできます☛「難病情報センター」

このような用紙に変わりました。

「臨床調査個人票の新様式について、医療機関の診療支援システム等への導入をご検討される場合、厚生労働省からワード版ファイルの提供が可能です。ご希望の場合は、診療支援システム等を医療機関へ納品しているシステムベンダー等より、厚生労働省健康局難病対策課へ直接お問い合わせくださいまうようお願いします。」とあるので、どうもワード版は存在するようですが、今までとはやり方が変わってしまうので何かと面倒なのには変わりありませんが。

自己負担上限額の変更

加えて患者様に一番影響があるのが、自己負担上限額の変更です。経過措置適用期間が平成29年12月31日をもって終了となり、今年度（平成29年度）の更新申請手続きから、新しい認定基準で改めて医学的審査を行うとともに、自己負担上限額も原則適用者の表が摘用されるとのこと。

今まで難病と認められていた方も、不認定になる場合もあるようです。自己負担額も下記のように変更するようです。

一般所得者以上は、２倍に自己負担額があがるようです。加えて入院時の食費も全額自己負担になるということですね。すべて平成３０年度の診療報酬改正に向けた一貫なのでしょうか。

まとめ

今日は夏至です。早いもので今年も半分終わりました。少しづつ、少しづつ、診療報酬改正の足音が聞こえ始めた今日この頃。中医協のホームページをみながら、来春の改正に恐れをなしている私です。診療所の場合、助言してくれる機関がないのですべて自分たちで乗り切らなくてはなりません。色々とアンテナを張り巡らせておくことが大切ですね。

2017-06-21(23:19) :
医療文書 :
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難病外来指導管理料（指定難病）の減点

医療事務として、絶対にしてはいけないミスでした。
今月、数か月前のレセプトが減点されて戻ってきました。何をミスしたのか、算定もれがあったのか、チェックしてみると、難病外来指導管理料の減点でした。
？と思い、カルテを確認してみると、数か月前に他院から紹介で来られた患者様で、紹介状によると、主病はギランバレー症候群。当然、難病外来指導管理料の対象者であり、迷わず、初診時に、担当医師に難病外来指導管理料の算定をお勧めしたはずです。何故、これがいけないのか？減点の対象になるのかさっぱりわからず、もう一度病名を確認したところ・・・

ギランバレー症候群は「指定難病」ではありません。

その後、数か月に１回のペースでしか来院されていなかったこともあり、この患者様の病名の漏れに気付くことなく、国保連合会から増減点連絡票が送られてきた次第。

病名を勘違いする

なぜ、数か月にもわたって、ギランバレー症候群が難病だと勘違いしてしまったのか。原因を考えてみると、なんと、いつもバイブルにしているはずの診療点数早見表

にあったのです。
早見表で「指定難病」の対象疾患を調べると

こんな感じで、全306疾病がもれなく書いてあります。これをチェックさえすれば、ギランバレー症候群が指定難病でないことは一目瞭然のはずでした。

しかし、何を勘違いしたのか、早見表のこのページを確認してしまい・・・

　　👇

この「難リ」が勝手に難病（指定難病の意）だと勘違いしていたのです！

よくみれば、この表は特定疾患療養管理料の一覧表で、
「難リ」とは難病患者リハビリテーション料の対象疾患と書かれています。
一度思い込んでしまうと、間違っているという認識は全く起こらず、レセプトチェック時もスルーしてしまったという情けなさ。これがもっと大きい病院なら、もっと複数の目でチェックが出来てこのようなミスなど起きずに修正できたことでしょうが、ここが診療所の弱いところ。診察室からレセプトチェックまで同じ事務員が係わるので、正しいと思い込んだものはミスとして発見できないのです。

減点を素直に受け入れる

こうなると今更何の言い訳もできません。院長に報告し、素直に減点を受け入れ、患者様に返金の手続きを致しました。「今後はこのようなミスがないよう、気を付けて下さい。」との院長からのお言葉。事務員同士で今回の事例を反省し、次回につながるよう、早見表の正しい見方を確認しあいました。普段から当たり前と思っていたことも、ひとつひとつ確認するためにも、早見表を読み直していかなくてはと思います。

まとめ

時々、こんなとんでもない間違いを起こします。医療事務員として失格だなあ。と反省しかり。わかってると思っていることが、実は勘違いだったりする。ブログを通じて、自分の知識を整理しなおそうと心に決めた出来事でした。

2017-06-20(21:08) :
レセプト :
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もしも私が院長なら。待ち時間どうしてますか？

当院は、予約制を導入しています。しかし、完全予約制ではなく、予約外で来られる患者様もいらっしゃいます。予約6割、予約外4割の比率。当然、予約していらっしゃる患者様が優先で、その間に、予約外の患者様を入れていく感じです。予約をしていらっしゃる患者様は、当然時間が決まっているので、できるだけ、その時間に呼べるよう努めていますが、実際、診察出来るのは、予約時間の30分後ぐらい。当然予約外の患者様は、2時間待ちもザラです。

待ち時間の過ごし方

この長い待ち時間、患者様は、どのように過ごされているのでしょうか。当院は、テレビ📺には当院の休診日などの情報テロップを兼ねた、オリジナル医療情報番組が流れています。それを観て過ごされる方。雑誌を読みあさっている方。おしゃべりに興じる方。昼寝をする方。携帯、スマホを触っている方。過ごされ方は違いますが、みんな、受付の動きを常にチェックし、自分の名前が呼ばれないか、一体、いつ呼ばれるのかと、周りをうかがっています。最初は大人しく待っていた患者様も、待ち時間が長くなるにつれ、受付に目をやる時間が多くなり、視線も鋭くなります。受付担当者に聞くと、「待ち時間が長くなると、なるべく患者様の方は見ません！睨まれてるみたいで、怖いんですよ。」とのこと。

もしも私が院長なら

実は私には待ち時間に対しての秘策があります。何度か院長には提案したものの、予算の関係上？簡単に却下されてしまいました。
まず、待合室を改造します。院内のイスは、すべて広めの皮のソファーにして、ゆったりとした空間を作ります。無料のジュースやお茶コーナーも作り、ゆったりとテレビや雑誌を楽しめるようにします。音楽は、クラシックやジャズなど、その場の患者様の雰囲気に合わせた音楽を。

待ち時間を有意義にそしてそのまま診察につながるよう、看護師を一人配置し、待ってる間に、簡単な生活状況を聞いたり、身体の状態をチェックしたりします。
待ってる時間が楽しく思えるよう、過ごせるようにすれば、クレームも減るし、医師だけではなく、病院全体が患者様を受け止めれるようなシステム作りにつながるのではと。

実際には

以上は、費用のかかることですので、すべて当然却下です。

しかしこれくらいなら活かせるかな。と思って考えている案もあります。今勝手に私が密かに調査しているのは、待ち時間一覧。患者様が何時に来られて、何時に診察室に呼べて、何時に会計を済ませたか、予約とか予約外ごとに、時間のチェックをしています。それを曜日ごと、季節ごと、時間ごとにエクセルにまとめて、平均待ち時間を一表にして、それを院内に貼り出したらどうかな。と思っています。そうすれば、「この時間帯が比較的すいていますよ。」とか「ここに予約を取る場合は、待ち時間を覚悟してください。」などと事前に案内出来ると思うのです。そうすると、大分患者様を均等に分散させられるのでは！と。これぐらいなら、うちの院長に採用してもらえるかもしれません。

まとめ

当院は大体、診察の最後に、次の予約を取って帰られます。

今日は月曜日。月曜日は祝日になることが多く、次の予約をいつにするか、今日の1か月後の月曜日が海の日で祝日なので、予約日選択に迷われる患者様が多く、診察時間が多くかかってしまいました。

定期的に通院されている方は、曜日を固定したがる傾向にあるからです。地域性もあるのでしょうが、予約と待ち時間。切っても切れない方程式を解くのは、とても難しいものですね。

2017-06-19(00:00) :
もしもシリーズ :
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医師事務作業補助者の仕事キーボード操作の重要性

3年間、使い続けていた電子カルテのキーボードが最近どうも調子が悪い。私のキーボードは、ワイヤレスなので、すぐにマウスの電池も切れ、業務中に慌てて電池を替えたりと、元々使いにくかったが、最近は、スペースキーが押したままの状態になっていて、勝手にスペースが画面に永遠に走ったり、ナムロック画面が沈み込んだままになり、数字が入力出来なくなったりと、業務中のトラブル続き。私の電子カルテは、隣の医師と連動しているので、そうなった時は、業務にも大いに支障が出る為、院長自ら、新しいキーボードを購入してくださり、早速交換することになった。

問題1

私はキーボードを取り替えるのは、実は生まれて初めてのこと。これが家のパソコンなら適当にやってしまうのだが、なんたって病院の電子カルテ。勝手にあれこれやって、何かトラブルが起きては責任が自分にのしかかってくる。たかがキーボード、されどキーボードである。それなら、業者やそういう部署に頼めばいいじゃないか。と思われると思うが、ここは、小さな診療所。そんな担当などいるはずもなく、全て自分たちでやるのが常なのだ。もちろん、電子カルテ業者に頼んだりしたら、多大な出張費がかかってくるので、院長がそれごときで、頼んでくれる訳もない。もともと、キーボードが調子悪いと訴えた時に、激安家電店で、新しいものを購入してくる院長なのだ。これは、自分でやるしかない！腹をくくって、箱をあけたところ。

問題2

このパーツはなんだ？
これは、どうやら形からすると、USB。そうか。パソコンに刺せばいいんだな！と、パソコン本体をみてみると、今まで使っていたキーボードのUSBが刺さっていた。「おー。これは簡単！差し替えれば終わりやん！」とブチっと抜いて、新しいのと取り替えてみたが・・・
起動しない！
時間を数分要する場合があります。と箱に書いてあったので、数分待ってみることに。
やはり起動しない！
周りのスタッフにも相談してみたが、みんな私と似たり寄ったりのパソコン知識。あーだこーだと言ってるうちに、貴重な昼休みが終わってしまった。午後の診察がはじまるので、今日のところは、また古いキーボードに戻すことにした。
これは、ラチがあかないと、もう一度院長に相談すると、来週電子カルテの会社の人が他の用事で来るらしい。その時頼んであげるよ。とのこと。もう、それなら早く言ってよ！って気持ちであったが、ひとまずホッ。やはりプロに任せるのが一番だ。

問題3

1週間が経過し、電子カルテ業者が来てくれて、いとも簡単に取り替えて下さった。私の設定のどこがまちがってたのか恐る恐る聞いてみると、マウスの電池が反対に入っていましたよ！とのこと。
えー‼️
顔が赤面したのは言うまでもない。そんな基本的なミスだったのかあ。古いの持って帰りますね。とのこと。深々と今までのキーボードに頭を下げて、ありがとうと呟いた。

問題4

さあ、早速新しいキーボード⌨️とご対面。

なんだ！これは！前のキーボードと配置が違うではないか！
以前のもの

新しいもの

業務で、私はよく血圧や検査の数値の値を入力しなくてはならず、ただ、新しい数値を入力するならナンバーキーを使うので、容易いことだが、以前のものをコピーした数値を当日の数値に打ち直す作業が主である。
医師:血圧120/60ですね。
その一言で、クラークの私は一瞬でそれを電子カルテに速やかにに打ち直す。過去の数字を消して新しいものに打ち返すには、backspaceとdeleteキーの操作が重要になってくる訳だ。ほんの0.1秒の指の遅れが、診察の流れを乱すことすらあるのだ。
過去の数字を、左手の人差し指でBackSpaceキーを、そして同時に左手の中指でDeleteキーを押して消して、同時に右手でナンバーキーを押して一瞬の間に数字を打ち返す技を使っていたという訳。
だから、backspaceとdeleteキーの配置は私の中では、本当に重要だったのだ。
新しいキーボードの配置では、backspaceに中指をdeleteキーに人差し指を押す配置に変えなくてはならず、指を入れ替えるのは、頭の中を切り替えなくてはならない。ということで、私にとっては、右利きを左利きにしろ！と言われているようなことなのだ。
余談になるが、数年前に私は地域の点字ボランティアサークルで、点字を勉強したことがある。最近の点字は、パソコンに点字ソフトを入れて、打つのだが、その時使用するのは、6つのキーだけ。

これを徹底的に、頭に覚えこませたところ、文字を普通のキーボード操作と混同することがあった。
それに似た感覚。あー、また一からこの古い頭に覚えこませなくてはなあ～。と。たかだかbackspaceとdeleteキーなんですけどね。

まとめ

医師事務作業者にとって、パソコンの速さと正確さは必須条件。加齢と共に後陣に席を譲る必要があるかなとチラリと思い始めた出来事でした。

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