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薬剤の査定について

プラバスタチンの査定


今月のレセプトでショッキングなことがありました。

高脂血症の患者様に使われる、結構オーソドックスな薬メバロチン(一般名:プラバスタチン)の査定です。

それも直接薬価そのものを査定されたのではなく、特定疾患処方管理加算(長期65点)→(特処18点)への減点でした。

【*ちなみに2018/4からは、皆様ご存知のように、呼び方が変わりました。長期(旧 65点)→特定疾患処方管理加算2(66点)、特処(18点)→特定疾患処方管理加算1(18点 点数に変更なし)】

詳しくはこちらをご覧ください→特定疾患処方管理加算1.2の誕生


査定の訳を考える


レセプト請求の内容はこれです。


  • (投薬内容)メバロチン 28日分処方

  • (病名)脂質異常症

  • (処方箋料 特処)65点


減点内容


  • 特処(65点)→(18点)



減点の訳がわからなかったので直接審査機関に電話で問い合わせをしました。

聞くと、メバロチンの適応病名が脂質異常症ではなく、高脂血症もしくは家族性コレステロール血症であるということ。

思わず「えーーー!」と声がもれてしまったほどです。そんなことって!


薬価本を確認する







確かに、メバロチンの適応病名は、高脂血症、家族性高コレステロール血症となっています。

しかし、下の部分の目次を見て下さい。脂質異常症治療薬と書いてありますよね。

ドクターにお伝えしたところ、どうにもこの減点は納得がいかないとのことで、後日再審査請求をすることになりました。


まとめ


レセプト病名は難しいです。沢山無用につけすぎてもいけませんし、今回のように細かく忠実に病名をつけるべきなのか。糖尿病でも2型糖尿病だけの薬もありますし、どこまで細かくチェックをしていけばいいのか、医療事務としても難しい判断です。

審査機関によっては、かなり月数が経ってから戻ってくることもあるので、対応に困ることもあります。レセプトをどこまで細かくチェックしていくべきか、ドクターの考え方もありますので、院内で統一しておく必要がありますね。


マラソンで、こけました(転倒)

マラソン中の転倒


実は昨日の日曜日、八重桜の綺麗な海岸沿いのマラソン大会に出場しました。

種目はハーフ。

診療報酬改定とレセプト処理の超多忙なこともあり?、大して練習も積まずに、大会に出場することに。いつもだったら、マラソン前の練習では1か月100K以上、走りこむのが当たり前。

「今回はハーフだしなあ~」「診療報酬改定、忙しかったしなあ~」「2月にフルマラソン走ったし、まあ大丈夫かなあ~」等々理由をつけて、明らかな練習不足のままで、本番当日。

スタートからわずか4k地点ぐらいの石畳まじりの遊歩道で、見事転倒してしまいました。




左手を最初について、そのあと右膝から落下。ついで左膝も殴打。

転倒するときって、何故だかスローモーションのように、自分が倒れていくのがわかるんですんよね。「あっ!やばい!転ける!」

その瞬間に痛みが走り、恥ずかしさがこみ上げてきて、周囲のボランティアの方に「大丈夫ですか?」と駆け寄られるや否や、恥ずかしさのあまり「大丈夫です!」と言ってそのまま、また走り始めたのですが・・・次の給水所でよーくみると、おろしたての新しいジョギングパンツの両膝が見事に破れ、流血状態。

その後、なぜだか赤い血をみたせいか、妙にハイになり、そのまま21K完走しました。

終わってみるとあちこち痛くて痛くて。特に最初に地面についた左手が、痛くて力が入らず、困っています。

見た目には何の負傷もないのですが、少しひねるように親指の下あたりを打ったようで、ひねるような動作に痛みがあり、ペットボトルも開けられない、車の運転(特にカーブやバック)時に痛みがあり、鍵も回せない、よいしょと起き上がるときに左手で体を支えられない、等々、不便な日々を過ごしています。

みなさんも年甲斐もない、転倒には十分気を付けて下さいね。

ちなみに私の住んでいる地域では転倒することを「こける」といいますが、皆さんのところでは何といいますか?





医療事務の仕事


転倒して1日目の今日、仕事に行きましたが、医療事務って意外と手足を使うんですね。
患者様の応対に意外と何度も立ち上がっているんです。立ち上がって挨拶をして、座って保険入力をして、また立ち上がって保険証を返して・・・とずっと立ったり座ったりを繰り返している仕事なんですね。改めて医療事務には丈夫な手足が必要なことを実感した次第です。
左手を打ったとはいえ、あいにくパソコンは打てるので、本当に助かりました。これで電カル入力も出来ないようでは、全く仕事になりませんので。


まとめ


今日は全く私のプライベートな話ですみません。一つ一つの動作が遅いもので、普段の生活全体に時間がかかってしまい、ブログの時間が取れませんでした。
診療報酬も新しい疑義解釈が出たようなので、また後日調べてお知らせしたいと思います。

(新設)CPAP 遠隔モニタリング加算

遠隔モニタリング加算とは


在宅酸素療法指導管理料と在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料に遠隔モニタリング加算が新設されました。それぞれ150点の加算です。

これらは(要届出)でしたので、当院の院長にも届出をするのか尋ねてみたところ、最初はオンライン診療料と同じく、まだ「必要ないよ。」との返答でした。

理由は単純にオンラインの診察なんて何かと運用を考えるのも面倒だし、手間ばかりかかるし、まだ様子をみたいとのこと。

まあ確かに、オンラインの方々を普通の外来とは別に時間を定める必要もありそうですし、その通信機器を揃えるのも何かと面倒そう。おまけに30分以内で来院出来る距離というのも、制限が厳しすぎ、そのくせ診療料も安いしね~等々の理由でした。




「当院ではオンライン診療を届出しないなら、モニタリング加算もなしだな。まあその辺のところは端折っておこう。」と自分には関係ないと、私の頭の片隅に追いやっていた事項でしたが・・・事情は突然変わりました。




酸素会社さん来院


今日、いつもお世話になっているCPAPの会社の方が面談に来られました。新設の遠隔モニタリング加算の説明に来られたのです。
この度の診療報酬改定で在宅持続陽圧呼吸療用治療器加算 CPAPを使用した場合が、1000点になり、従来より100点減点になったのはご存知でしょうか。無呼吸症候群の方の治療に使うための機器使用の管理料のことです。
詳しくはこちらをどうぞ→在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料についてASVとCPAPについて
従来から、患者様から頂くこの管理料が高いとはいえ、医療機関が酸素会社に支払う代金もかなり大きな金額で、実際のところ医療機関の利益はそれほどありません。それなのに、更に100点の減点とは!医療機関にとってはかなりの痛手なので、その説明に来られたのです。
酸素会社としては、保険点数が下がったので、契約金も下げます。というのではなく、将来を見越して、現在のCPAPの機器をモニタリング仕様に交換していっているとのことで、是非とも遠隔モニタリング加算の届出をして欲しいとの話だったのです。
マイナスになった点数をモニタリング加算で埋め合わする。なるほど理にかなった話ですね。
モニタリング機能のついたCPAPですと、外来を受診することなく、患者様の状況も把握できます。世の中全体の仕組みが、オンラインの方向へと動き始めているのですかね。


留意事項


遠隔モニタリング可算は以下の全てを実施する場合に算定する。


  • ア 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2の対象で、且つ持続陽圧呼吸療法(CPAP)を実施している入院外の患者について、前回受診月の翌月から今回受診月の前月までの期間、使用時間等の着用状況、無呼吸低呼吸指数等がモニタリング可能な情報通信機器を活用して、定期的なモニタリングを行った上で適切な指導・管理を行い、状況に応じ、療養上必要な指導を行った場合に、2月を限度として来院時に算定することができる。

  • イ 患者の同意を得た上で、対面による診療とモニタリングを組み合わせた診療計画を作成する。当該計画の中には、患者の急変時における対応等も記載し、当該計画に沿ってモニタリングを行った上で、状況に応じて、適宜患者に来院を促す等の対応を行う。

  • ウ 当該加算を算定する月にあっては、モニタリングにより得られた臨床所見等を診療録に記載しており、また、必要な指導を行った際には、当該指導内容を診療録に記載している。

  • エ 厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿ってモニタリングを行う。

  • オ 遠隔モニタリングによる指導・管理に関する内容についてオンライン診療を行った場合、当該診察に関する費用は当該加算の所定点数に含まれており、A003オンライン診療料を算定することはできない。











まとめ


診療報酬改定が始まったこの1週間。レセプト時期も重なって、少々疲れ気味です。いつもより脳も気も使っているのか甘いものが無償に食べたくなる今日この頃です。気が付くと桜も葉桜に変わっていて、今年の春は早く終わってしまいそう。診療報酬改定は大変ですが、上手に息抜きをいれて、ほどほどに頑張ろうと思っています。皆様もお疲れ出ませんように。


(新設)処方料 処方箋料 向精神薬調整連携加算 12点

向精神薬調整連携加算とは


2018年の診療報酬改定の投薬で、向精神薬調整連携加算が新設されました。




処方料・処方箋料に向精神薬調整連携加算が新設された。向精神薬の多剤投与、又はベンゾジアゼピン系の抗不安薬・睡眠薬等を長期継続処方した患者について、減薬の上、処方料算定時又は薬剤師、看護師又は准看護師に、処方箋料算定時は薬剤師に症状の確認の指示を行っている場合、月1回に限り12点を加算する。ただし、同一月に薬剤総合評価調整加算及び薬剤総合調整評価管理料は算定できない。




要するに、向精神薬を減薬した際に、薬剤師や看護師等に患者さんの状態を確認するように指示した場合に12点取れますよ。ということ。具体的にはこんな感じでしょうか。





  • 処方料の場合:ドクター「○○さん(看護師)。Aさんの睡眠薬をいつもの半分に減らしたので、体調に変化がないか、睡眠に変化がないか確認しておいて下さい。」

  • 処方箋料の場合:ドクターが処方箋等に記載して薬剤師に指示「睡眠薬の減薬に伴う心身の状態変化の確認をお願いします。」と処方箋に記載し指示をする。



思い切って算定してみました


実は今日、向精神薬(デパス)を減薬した患者様の診察に居合わせたので、思い切ってドクターに向精神薬調整連携加算を取りませんか?と提案してみました。

正直、疑義解釈もまだない状態で、具体的にどういう風に指示するのかわからない状態にも関わらず算定するのには、少し勇気がいりましたが、ここが診療所の良いところ!


ドクターとの距離が近いこともあり、気軽に初めての算定を試みてみたのです。当院は院外処方ですので、処方箋に薬剤師さんあてのコメント「減薬に伴う心身の状態変化の確認をお願いします。」と記載し、カルテにその状況を記載してもらった上で、算定してみたのですが・・・結果はどうなるかわかりませんが、無事に通過してくれることを祈るばかりです。


向精神薬とは


向精神薬とは、抗不安薬、睡眠薬、抗うつ剤などを指します。具体的には、以下のような薬が挙げられます。

  • (抗不安薬)セレナール、セパゾン、ワイパックス、メイラックス、コンスタン、グランダキシン、エリスパン、レスミット、デパス、リーゼ、アタラックス、セルシン等

  • (睡眠薬)サイレース、ユーロジン、レンドルミン、ドラール、ハルシオン、アモバン、マイスリー、ロゼレム、ベルソムラ、ラボナ、リスミー、ベンザリン等

  • (抗うつ剤)ジェイゾロフト、リフレックス、サインバルタカプセル、パキシル、ルジオミール、デジレル等



精神科でなくてもよく処方される薬ばかりです。減薬の際には注意しておくといいですね。



まとめ


病院の医療事務と違って、診療所の医療事務の面白いところは、ドクターとの距離が近く、算定のことも含めて自分の意見が採用されやすいこと。こういう新設の算定は、中々ドクターも一歩を踏み出せない時もあって、共に考え、思い切って算定しよう~とチャレンジが出来るところは、実に面白いところです。
今までも、初めて算定してみて、レセプトの摘要欄のコメントに不備があって、返戻されたり、減点されたり。失敗を繰り返しながら今日に至っているのも事実。
『事実は小説よりも奇なり』『当たって砕けろ』『失敗は成功の母』
トライ&エラーを繰り返しながら日々過ごしている私を雇い続けてくださっている院長にこの場を借りて深く感謝致します。





特定疾患処方管理加算1.2(旧:長期と特処)誕生

診療報酬改定1日目


とうとう診療報酬改定の日が来ましたね。

「電子カルテは順調に動くかなあ?」

「妊婦さんが来たら、妊婦加算だよね。」

「分割処方の処方箋がうまく出るかなあ?」

などなど、色々と心配した一日でしたが、電子カルテトラブルもなく、妊婦さんも来ず、分割処方もなくと、大した混乱もなく無事に1日目が過ぎていきました。

ほっと一息ついている所です。




特定疾患処方管理加算1、2


この度の診療報酬改定で、名称が変わったものもあります。

従来、短縮形の呼び方で馴染みが深かった「特処」「長期」の特定疾患処方管理加算の名称が変更になりました。


  • (従来の特処)診療所又は許可病床数200床未満の病院である保険医療機関において、入院中の患者以外の患者(別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る)に対して処方を行った場合は、特定疾患処方管理加算1として、月2回に限り、1処方につき18点を加算する。

  • (従来の長期)診療所又は許可病床数200床未満の病院である保険医療機関において、入院中の患者以外の患者(別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る)に対して薬剤の処方期間が28日以上の処方を行った場合は、特定疾患処方管理加算2として月1回に限り、1処方につき66点を所定点数に加算する。ただし、この場合において同一月に特定疾患処方管理加算1は算定できない。


要するに


  • 特定疾患処方管理加算(特処)→特定疾患処方管理加算1      18点(従来通り)

  • 28日以上の長期投薬加算(長期)→特定疾患処方管理加算2 66点(+1点)


になったということです。


以前のブログで、長期と特処についても書いていますのでご覧ください→①長期と特処について難病、てんかん管理料+特定疾患処方管理加算


まとめ


単純な名称変更ですが、正直、なんだかわかりにくくなりました。明確化、合理化を図る観点とはいえ、長年、「特処」、「長期」と慣れ親しんだ名前だったので、少し慣れるのに時間がかかりそうです。
ちなみに処方箋の「箋」の字が漢字になったのにはお気づきになりましたか?処方せん→処方箋へ。処方箋の「箋」が常用漢字に書き加えられたのが2010年。その後しばらくは「処方せん」でも差し支えないとなっていたようですが、今回の改正で処方箋になっていましたね。


処方箋の「箋」正しく書けますか?案外難しい字ですね。


読み方: セン ふだ








たけかんむりに、「戈」「戈」で 
このような言葉がありますよ。
「処方箋(ショホウセン)」「便箋(ビンセン)」「付箋(フセン)」






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