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カルテ開示手続きについて

カルテ開示で慌てないために


先日、事故で亡くなった患者様のご家族が、カルテ開示を希望されました。地方の小さな診療所でも

3年に1度くらい、こういう出来事が起きます。初めてカルテ開示を希望された折には、全く心準備をしていなかったこともあり、いたく慌てて、カルテ開示について勉強し、書類を揃えたのを思い出し、今回も他のスタッフと「あーだ、こーだ。」と言いながらカルテ開示の準備をした次第です。

これではいかん!ということで、カルテ開示についての書類一式とマニュアルをこの度、作成することにしました。




カルテは誰に開示できるの?


そもそもカルテ(診療録)は患者様本人から希望があった場合、原則応じなければなりません。「診療記録」とは診療の過程で、患者の身体状況、病状、治療等について、医療従事者が知りえた情報のことです。「診療記録」とは、カルテ、処方箋、手術記録、看護師記録、検査所見、画像、紹介状、サマリー等の記録全てを言います。

原則、カルテ開示は、患者本人に行うものですが、以下の場合は患者以外でも開示を求めることが出来ます。


  1. 患者に法定代理人がいる場合の、法定代理人。ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者本人のみの請求を認めることができる

  2. 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

  3. 患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずるもの

  4. 患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者

  5. 患者が死亡している場合には、その遺族(患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者)





カルテ開示時の必要書類



  1. 診療録の開示請求書

  2. 開示請求者本人確認証明書※1

  3. 患者様の代理人であることの証明書※2

  4. 患者様自書による診療録開示請求委任状






  • 患者様本人による開示請求の場合は・・・(1 2が必要)

  • それ以外(法定代理人、同居・同生計親族の場合)・・・(1 2 3若しくは4が必要)





※1(本人確認証明書)とは(有効期限内の原本)



  1. 写真付き証明書をお持ちの方は、いずれか1点(マイナンバー、運転免許書、パスポート、身体障害者手帳)など

  2. 写真付き証明書をお持ちでない方は、いずれか2点(健康保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療費保険者証、厚生年金保険年金手帳、国民年金手帳 等)





※2(代理人であることの証明書)(原本)



  1. 法定代理人である事の証明書(親権者の場合は、戸籍謄本(抄本)もしくは住民票)(成年後見人の場合は、登記事項の証明書、その他法定代理人である事を示した証明書)

  2. 主介護者(同居親族 生計を一にする親族)であることの証明書(戸籍謄本(抄本)もしくは住民票


ご遺族の場合


戸籍謄本、住民票(除票)、死亡診断書のいずれか原本




カルテ開示の費用


こちらは病院の自費であるため、いくらとは決められないものですが、当院では、カルテ1枚に対し、10円、つまりコピー代として1枚10円で開示しています。画像データはCD-ROM1枚につき2100円を頂いています。




まとめ


カルテ開示は患者様から請求があった場合、速やかに開示する必要がありますが、まず、プライバシーの保護、及び診療上支障が生じないことを確認した上で慎重に行う必要があります。まず、患者様からカルテ開示を相談されたら、話をよく聞き、上司や院長に相談の上、慎重に行う必要があります。それというのも、カルテ開示を請求される患者様は何かしらの不満や法的問題を抱えているために開示を請求してくる場合がほとんどだからです。あとで問題にならないように、慎重に書類を揃えて、開示をすることが重要です。
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バレットジャーナルメソッド始める

人生を変えるノート術

みなさんは、仕事や生活の管理どうしていますか?
私は、仕事はスケジュール帳で管理していますが、プライベートはスマホのカレンダーを利用したり、その辺のメモや壁掛けカレンダーに書き込んだり。大抵は頭の中で適当に管理して生活しています。
言ってみれば、行き当たりばったりって感じですかね。家計簿をきっちり書くタイプでもないので、懐事情もどんぶり勘定です。
今までなんとかやって来れているので、まあいいか。といった具合。もちろんそんな感じですので、お金の面でも生活の面でも失敗は数知れず。夫にもその都度呆れられています。
しかし、先日「バレットジャーナル 人生を変えるノート術」を読んでから、私に足りなかったのはこれだ!と思い至り、早速自己管理を始めることにしました。

バレットジャーナルメソッドとは

バレットジャーナルはとてもシンプルで分かりやすい自己管理術です。真っ白なノートを一冊だけ用意して(ドット入りの方が書きやすいかも)、予定やメモなどを箇条書きにしていくだけの自己管理ノートです。
詳しくはこちらをご覧ください
  • フューチャーログに年間、月間のイベント、タスク、目標などを記入
  • デイリーログには、その日するべきタスクを記入
  • それぞれのタスクが達成されたり、先延ばしにされたり、必要なくなったりしたら(×、>、<、〇〇〇)で記載
  • 記入した結果を振り返り
簡単に言うとそれだけです。それで自分の頭が整理され、仕事も生活も豊かになるというのですからやってみない訳にはいきませんよね。

私のデイリーログ

私も早速、お気に入りのドット入りノートを購入し、バレットジャーナルを始めてみました。
私のデイリーログを少しだけお見せしますね

私はまず、プライベートの用事と仕事の用事を見開きの右側と左側に分けました。
タスクの頭は必ず・をつけて、それが達成されたら×、先延ばしになったら>、不必要になったら〇〇〇で消していくだけ。右側の赤い字は、簡単な日記のようなもので、その日あったことを箇条書きで記すことにしました。
ね。簡単でしょ。書くことを習慣化できれば、実に簡単に頭の整理ができて自己管理が出来そうです。三日坊主にならないように、頑張ろうと思います。

まとめ

明日から長い連休もようやく終わり、仕事が始まります。早速、レセプト送信を始めとした、多くのやらなければならないタスクが、次々と起こりそうですが、このノートを片手にサクサク楽しく仕事をしていけたらいいな。と思っています。
デジタルの時代、スマホのカレンダーで自己管理するのがベストと思っていたのですが、アナログに手で書いていくとなんとスムーズに頭に残っていくことと言ったら。記憶への定着度が断然違ってきました。是非皆様もお試しあれ~。

Apple ID 不正アクセス?

Appleからのメール


連休も残すところあと1日。そろそろ仕事モードに切り替えていかなくてはなあ~と思いながら、今日ものんびり一日過ごしました。帰省してきた子供たちも、それぞれの自宅に戻り、やっとのんびり掃除をしたり、昼寝をしたり。車も久しぶりに洗いました。そろそろ仕事へのスイッチも入れなくてはなあ~と思いながらゴロゴロしていたところ、突然の一通のメール。

前回、クレジットカードが不正利用されたことを書きましたが、今度はApple IDが不正利用されたとのこと。内容は以下のようなものでした。(ちなみに私はiPhoneを使用しています)


以前にもこのようなメールが来たことが数回あり、その時は、漢字や日本語の言い回しがおかしかったり、いかにも迷惑メールだわ。と思い無視していたのですが、今回はクレジットカードが不正利用されたこともあり、ましてや、今回の文章には漢字のミスもないし、このまま無視は出来ないなと感じ、本家本元のApple社に連絡を入れて確認することにしました。




Appleへの連絡方法



  1. まずは、「Apple サポート」とネットで検索しましょう。

  2. 「お問い合わせ」という画面に切り替わったら→「appleサポーターに問い合わせる」に進みます。

  3. 自分の問い合わせをしたいところをクリックして(私の場合はiPhoneを選択し、apple ID及びcloud)を選択しました。

  4. 更にその中から自分にあったものを選び(私の場合はアカウントが無効になっているを選択)

  5. 電話をしてほしい日時を入力して、あとはその時間に待つだけです。(私の場合は今すぐ連絡)を選択し、そのまま待っていると・・・

  6. すぐにオペレーターから電話が来ました!

  7. 事情を話し、このようなメールが来たがどうしたらよいかと確認したところ、すぐに調べてくれて(Wifi内だと、一緒にその画面も見れるそうです)そのメール自体が迷惑メールの一種だと確定してくれました。どうも発信元のメールアドレスを見るとすぐに偽物であることがわかるようです。





Apple社の対応


私は、apple製品の愛用者なので(iphone,ipad,apple watchを愛用しています)設定が分からない場合も、このサポートをよく利用しています。今日のような場合もすぐに対応してくれて、本当に心強かったです。電話をかけてくる時間帯も自分の都合のよい時間を選べるのは本当に便利です。

私の場合、apple IDに使っているメールアドレスがよくこういう被害にあるので、これを機にIDごと変更することにしました。クレジットカードの番号もこういうところから漏れたのかもしれませんしね。




まとめ


連休もあと残すところあと1日。長いと思っていたゴールデンウイークも終わるとなるとあっという間ですね。そろそろ頭を切り替えないと、休み明けに頭が働きそうにないです。休み中に医療事務を少しでも復習しておけば良かったかなと、少し後悔しながら、もう一日ダラダラ、ゴロゴロする予定です。









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現在、医療事務と医師事務作業補助者の二束のわらじで勤務中。
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(ちなみに、当ブログで掲載された診療点数の内容に関しては私個人の見解ですので、内容に関してのトラブルには一切責任を負いません。)
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