医師事務作業補助者の仕事 診療情報提供書

皆さま、毎日の業務お疲れ様です。医師事務作業補助者の仕事には、2つの大きな柱となる仕事があります。1つ目は、電子カルテの代行入力。そして2つ目は、各種文書の代行作成です。今日は診療情報提供書の作成をしてみましょう。

診療情報提供書


医師事務作業補助者の仕事で一番多いのは、この診療情報提供書の下書きかもしれません。患者様を他院へ紹介する時、紹介患者様の返信をする時、一日に数件以上必ず遭遇するものです。特に決まった医師に対応する場合、医師によって好みの文体、表現方法が必ずあるものです。

まずは、過去の担当医師の診療情報提供書を熟読すること。それからその文体を頭に諳んじられるほどまねをすること。あとは、電子カルテなどでは、氏名・生年月日・住所・処方などは自動的に入力されるよう作ってあるものですが、紹介状には不必要な病名もあります(レセプト病名など)。その時々の内容に合うよう、丁寧に内容を見直すことが大切です。


練習文(参考)


以下は、私がドクタークラーク学習時に書いた診療情報提供書の練習文です。訂正された内容もそのままのせてあります。ご覧下さい。



説明


①事前に連絡・調整の必要がないものは 主治医殿 と記載する

②具体的に記載する

③薬剤アレルギーなども記載する。特記事項がない場合は「特になし」と記載する

④診療内容や継続医療に係わる経過等が分かるように具体的に情報を時系列に記載する

⑤処方内容を記載する

⑥診療を進めるうえで知っていた方がよいことを記載する(例:外国人であり、日本語があまり理解できない。家族が治療に熱心すぎる等)

⑦検査データ等を送付する内容を簡単に記載する

医師による確認(直筆のサイン・押印)➡必ず医師に確認をしてもらうこと

その他当ブログで他の書類の書き方も併せてのせています。ご覧下さい。死亡診断書出生証明書診断書

まとめ


医師事務作業補助者の仕事は確認による確認の仕事と言っても過言ではありません。

  1. 医療文書の使用目的をイメージすること

  2. 手続き手順、処理ルートの把握

  3. 事実に基づき記載

  4. 記載漏れのないよう再度見直しを


担当医師によっては、かなり文体が違うので中々練習通りにはいかないものです。敢えてあまり詳しく書きたがらない医師もいらっしゃいますし、ここまで書く?というほど詳細に記述を求める医師もいらっしゃいます。基本的には、医師の文章の癖や言い回しをすっかり真似することが必要ですが、時には間違った言い回しや誤字脱字があることも。明らかにおかしいと感じた文体は医師に勇気を持って進言することも大切です。
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