増減点連絡書の見方

3連休を前にレセプト伝送が終わりました。今月から電子カルテがバージンアップをし、その直後の伝送だったので無事に終わるか心配でしたが(電子カルテのバージョンアップの度にトラブルを起こすので)、なんとか通常通り伝送が終わりホッとしています。

さて、レセプトの度にお目にかかるのが国保・社保からの査定返戻に伴う書類の数々。慣れないうちは、何が何だかわからないもので、私も最初は随分頭を痛めました。

今日は増減点連絡書の見方について勉強します。


増減点連絡書の見方


これが、増減点連絡書です。通常月初の3日から7日の間には、請求した医療機関へ郵送で戻ってきます。










左から解説していきます。上記内容のものに色をつけています。


【箇所】レセプトのコードです。



  • 11 初診

  • 12 再診

  • 13 医学管理

  • 14 在宅

  • 21 内服

  • 22 頓服

  • 23 外用

  • 24 調剤

  • 25 処方

  • 26 麻毒

  • 27 調基

  • 28 投薬その他

  • 31 皮下筋肉内

  • 32 静脈内

  • 33 注射その他

  • 39 薬剤料減点

  • 40 処置・薬剤

  • 50 手術・薬剤

  • 54 麻酔・薬剤

  • 60 検査・病理

  • 70 画像診断

  • 80 その他


【法別】法別番号のことです。



  • 01 協会けんぽ

  • 02 船員保険

  • 03 日雇特例(一般)

  • 04 日雇特例(特別療養費)

  • 06 組合管掌健康保険

  • 07 自衛官(防衛省)

  • 31 国家公務員共済

  • 32 地方公務員等共済

  • 33 警察共済組合

  • 34 公立学校共済 日本私立学校振興・共済

  • 63 組合退職者

  • 72 国家公務員共済退職者

  • 73 地方公務員共済退職者

  • 74 警察特定共済退職者

  • 75 公立学校共済退職者

  • なし国民健康保険(一般)

  • 67 国民健康保険退職者

  • 39 後期高齢者


【増減点数(金額)】



  • + 審査の結果、増えた点数

  • - 審査の結果、減った点数


【事由】



  • A 適応と認められないもの

  • B 過剰と認められるもの

  • C 重複と認められるもの

  • D 前各号の外不適当(疑義解釈通知等に照らして不適当なものを含む。)又は不必要と認められるもの

  • F 固定点数が誤っているもの

  • G 請求点数の集計が誤っているもの

  • H 縦計計算が誤っているもの

  • K その他


【負担】負担割合のこと


ここでは1割

【請求内容】



  • sIL-2R 検査 451点×1

  • 生化学的検査(2)判断料 144点×1

  • B-V(血液採取料) 7日に1回 25点×1

  • 計 1665点


【補正・査定後内容】



  • 悪性腫瘍特異物質治療管理料(その他・1項目)360点×1

  • 計 1405点


解説します


(医療機関)sIL-2Rの検査をして、請求しました。今はまだ「非ホジキンリンパ腫」は確定診断ではないので、悪性腫瘍特異物質治療管理料ではなく、検査として算定しています。


(sIL-2Rの検査とは)「26」の可溶性インターロイキン-2レセプター(sIL-2R)は、非ホジキンリンパ腫、ATLの診断の目的で測定した場合に算定できる。

また、非ホジキンリンパ腫又はATLであることが既に確定診断された患者に対して、経過観察のために測定した場合は、区分番号「B001」特定疾患治療管理料の「3」悪性腫瘍特異物質治療管理料の「ロ」により算定する


(カルテを見直してみると)sIL-2Rの検査に対し、「非ホジキンリンパ腫」の病名がつけられていました。病院側としては、生化学検査として(実際に非ホジキンリンパ腫診断はまだ非確定の状態)行っています。




(審査機関)「非ホジキンリンパ腫」という確定病名であるので、検査項目ではなく、「悪性腫瘍特異物質治療管理料」として算定しなさい。という判断です。もちろん悪性腫瘍特異物質治療管理料になるので、検査に伴うB-V及び判断料も算定できないため、その点数も含めてバッサリ落とされた訳です。


その後の対応


今回は査定を受け入れることにしました。

しかし、医師に確認すると、実際に現段階で悪性腫瘍との診断はついていないとのこと。しかし年に2回は検査が必要ということ。

次回からは検査の度に疑い病名をつけて「非ホジキンリンパ腫疑い」、その都度転帰(中止)をしていくことにしました。


まとめ


今回のレセプトでは実際の状態を医師に確認しないとわからない状態でした。

しかし、医療事務としては、レセプトの段階で、sIL-2Rの検査があると気づいた時に、

①腫瘍マーカーの検査である 

②医師に病気が確定しているのかしていないのか確認が必要 

③「悪性腫瘍特異物質管理料」を取れる状態か否か

上記の①②③に気付けば、防げた査定です。レセプトって、審査側に?と思わせるところはないか、想像力を働かせて、細かいチェックが必要ですね。
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