医師事務作業補助者の仕事 主治医意見書

皆さま、毎日の業務お疲れ様です。医師事務作業補助者の仕事には、2つの大きな柱となる仕事があります。1つ目は、電子カルテの代行入力。そして2つ目は、各種文書の代行作成です。今日は主治医意見書の作成をしてみましょう。

主治医意見書

先日、主治医意見書についてブログを書きました。
主治医意見書
主治医意見書作成料
今日は実際の主治医意見書の書き方を解説します。
医師事務作業補助者の方でしたら、実際に書いてみることもあるでしょうし、医療事務の方も書いたものを抜けがないか、間違いがないか確認することもあると思います。まずはカルテを参照しながら実際に書いてみましょう。


主治医意見書の書き方





申請者、生年月日、年齢、性別、住所、連絡先は楷書で正確に記載する。

②③④
は、カルテを参照し、経過や投薬内容を記載する。経過が長く複雑な場合は、要点をまとめて記載する。
*診療記録より作成できない場合は、医師の指示のもと記載します。

⑤⑥⑦
は、介護記録や訪問看護ステーションなどからの記録から記載する。
参照するものがない場合は、バーセルインデックス(BI)、バイタリティーインデックス(VI)などを家族から聞き取り、参考にするのも良い。
*バーセルインデックス、バイタリティーインデックスとは・・・以下のような機能的評価や意欲の指標を見極めるもの

⑧最後に、医師による確認(医師の直筆)➡重要です!


まとめ

「新規」の場合は、カルテを参照し、一から書く必要がありますが、「更新」の場合は前回書いたものを参考に現在の相違点のみ修正して書くことが殆どです。

市町村から添付用紙に書くよう書面が送られてきますが(市町村によって用紙の内容、スタイルに若干の違いはあります)、実際の医療現場では、その用紙にペンで書くのではなく、電子カルテや、パソコンのテンプレートをあらかじめ用意して、コンピューター内でコピーや修正を行い印刷をします。


実際の流れとしてはこんな感じです。

1、医師事務作業補助者がパソコン(電子カルテ)内のテンプレートに記載する

2、医師が確認をし、印刷したものに、サインをする

3、医事課の事務員に手渡し、書類の最終点検をし、同時に請求事務を行う


まずはカルテを読めるようになること。それが書くための必須条件です。



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