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主病?難病外来指導管理料、てんかん指導料と特定疾患処方管理加算の関係

主病が2つある場合

レセプトお疲れ様です。レセプトチェック時にスタッフ内から出てきた疑問です。

「主病が2つあって、難病外来指導管理料(主病:パーキンソン病)と特定疾患療養管理料(主病:高血圧症)又はてんかん指導料(主病:てんかん)と特定疾患療養管理料(主病:高血圧症)がある場合、医学管理料はどうなるんでしたっけ?管理料は2つ取れないのはわかるのですが、特定疾患処方管理加算は取れましたっけ?」
当院では神経内科と内科が併設されているため、こんな患者様が多いのです。何を今更と思ったものの、毎日の会計時では、目の回るような忙しさもあり、前回doでの作業が多いため、意味を考える暇なく算定していたようです。まずは  診療点数早見表をチェック!


主病についての表記を確認(同一月)

(早見表)P1445を参照すると次のように書いてあります。
「レセプト上、主病名が複数記載されている場合であっても、ある疾患を主病とする場合に限り算定できる2種類以上算定することは認められない。このような場合は、主傷病として記載されている疾患のうち、どの疾患が主病であるかを医療機関に判断させることとなる。」

わかりやすく言うと、同一月内では、2つの主病がある場合
「主病が条件である場合の管理料(難病外来指導管理料)+主病での特定疾患処方管理加算は一緒に取れない」
「主病が条件にはない管理料(てんかん指導料)+主病での特定疾患処方管理加算は一緒に取れる」ということです。

以下の違いをみて下さい。
難病外来指導管理料には「主病とするもの」とあり、てんかん指導料には「主病については特になし」。となっています。☟




算定可否の例

  • パーキンソン病が主病で高血圧も主病(難病外来指導管理料+特定疾患処方管理加算)➡✖
  • (特殊な例)原発性胆汁性肝硬変が主病で高血圧も主病(難病外来指導管理料+特定疾患)➡〇
  • 高血圧が主病+てんかんもある場合(てんかん指導料+特定疾患処方管理加算)➡〇
  • てんかんが主病+慢性胃炎も主病である場合(てんかん指導料+特定疾患処方管理加算)➡〇
  • てんかんが主病+慢性胃炎があるが主病ではない場合(てんかん指導料+特定疾患処方管理加算)➡✖

難病疾患が主病であることが要件の医学管理等一覧

  • 特定疾患療養管理料
  • 難病外来指導管理料
  • 小児科療養指導料
  • 小児悪性腫瘍患者指導管理料
  • 慢性疼痛疾患管理料
  • 生活習慣病管理料
  • (投薬の部)特定疾患処方管理加算


まとめfc2blog_20170508232148b6f.jpg

「同一月の医学管理料等の併算定については、不可である」の考え方はわかりやすいのですが(一部算定出来るものもあります、難病外来指導管理料+在宅自己注射指導管理料➡〇)、特定疾患処方管理加算は投薬の部ですので、少し頭が混乱しますよね。

大抵そういう場合、主病が2つあることも多いですし、医療事務員としては迷うところです。しかし、裏を返せばてんかんの患者様などは、同時に特定疾患の薬の処方などがある場合は、医師に依頼をして特定疾患(高血圧や脂質異常症、慢性胃炎等)も主病にしてもらいましょう。

レセプトでは、算定出来ないものを見つけるだけでなく、算定できるものを積極的に探していき、医師に進言することも医療事務員の大事な務めです。


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