わかりやすい保険請求の流れ

先日新人教育で、レセプトチェックについて書きましたが、レセプトの中身を把握するのは勿論ですが、結構分かりにくいのは、保険請求の流れです。これがわからないと、返戻や再審査が戻ってきたとき、「?これって何?」って混乱してしまうものです。


今日は保険請求の流れについての復習です。



①保険請求の流れ(全体像)


保険請求に係わる大きな柱はこの4者です。

  • 患者

  • 保険医療機関(病院やクリニック、薬局など)

  • 保険者(組合や○○市など)

  • 審査・支払い機関(国保や社保)





②患者と保険者の関係







  • 患者が保険に加入し、保険料を支払います。

  • 保険者が被保険者証を交付します。


③患者と医療機関の関係



  • 患者が被保険者証を持って、医療機関を受診します。




  • 医療機関が診察・治療をします

  • 患者がお金(一部負担金)を支払います。


④保険医療機関と審査支払機関の関係




  • 医療機関が診療報酬請求をします。

  • 審査支払機関が診療報酬の支払いをします。


⑤保険者と審査支払機関の関係





  • 審査支払機関が保険者に診療報酬請求をします。

  • 保険者が審査支払機関に診療報酬を払い込みます。


⑥レセプトの関係

わかりやすく言うと

  • 医療機関において➡レセプト作成
  • 審査機関において➡レセプト審査
  • 保険者において➡レセプト点検



まとめ

今年もあと1か月。医療機関はレセプトの関係があって十分年末年始をゆっくりできない方も多いのでは。救急当番やレセプト点検などで出勤される方も多いかと思います。そろそろインフルエンザも流行ってきました。みなさん、体に気を付けて、忙しい12月を乗り越えましょうね。




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なつこ

Author:なつこ
某クリニックの医療事務をしております「なつこ」と申します。
全国の医療事務員の皆さま。診療報酬でつまずいた時、どうされてますか?

診療報酬早見表を調べる
(((uдu*)ゥンゥン
国保・社保に問い合わせる
(((uдu*)ゥンゥン
よくわからないまま算定する
(゚Д゚;)

特にクリニック勤務の場合、病院勤務に比べ、相談する相手がいなくて困っていませんか?
かく言う私がその一人。
平成30年度診療報酬に向けて日々学習していきますね。

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