わかりやすい保険請求の流れ
①保険請求の流れ(全体像)

保険請求に係わる大きな柱はこの4者です。
- 患者
- 保険医療機関(病院やクリニック、薬局など)
- 保険者(組合や○○市など)
- 審査・支払い機関(国保や社保)
②患者と保険者の関係

- 患者が保険に加入し、保険料を支払います。
- 保険者が被保険者証を交付します。
③患者と医療機関の関係

- 患者が被保険者証を持って、医療機関を受診します。
- 医療機関が診察・治療をします
- 患者がお金(一部負担金)を支払います。
④保険医療機関と審査支払機関の関係

- 医療機関が診療報酬請求をします。
- 審査支払機関が診療報酬の支払いをします。
⑤保険者と審査支払機関の関係

- 審査支払機関が保険者に診療報酬請求をします。
- 保険者が審査支払機関に診療報酬を払い込みます。
⑥レセプトの関係

わかりやすく言うと- 医療機関において➡レセプト作成
- 審査機関において➡レセプト審査
- 保険者において➡レセプト点検