レセプト病名

ICD10


医師が患者を診察して、その対価を保険請求するためには、必ず病名が必要です。
カルテを見ると、様々な病名が書いてありますよね。

  • 感冒
  • 肺炎
  • 肩関節周囲炎
  • 糖尿病
  • 高血圧症
などなど、書いていくと限がないほどの病名が存在しています。保険請求する場合に必要な病名は厚生労働省からの通達の「ICD10」の中の病名からつけなくてはいけません。

「ICD10」とは何でしょう。
厚生労働省のホームページで確認してみると以下のようなことが書いてあります。

「疾病及び関連保健問題の国際統計分類:International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems(以下「ICD」と略)」とは、異なる国や地域から、異なる時点で集計された死亡や疾病のデータの体系的な記録、分析、解釈及び比較を行うため、世界保健機関憲章に基づき、世界保健機関(WHO)が作成した分類である。
 最新の分類は、ICDの第10回目の改訂版として、1990年の第43回世界保健総会において採択されたものであり、ICD-10(1990年版)と呼ばれている。
現在、我が国では、その後のWHOによるICD-10のままの改正の勧告であるICD-10(2003年版)に準拠した「疾病、傷害及び死因の統計分類」を作成し、統計法に基づく統計調査に使用されるほか、医学的分類として医療機関における診療録の管理等に活用されている。
 なお、この度、統計法(平成19年法律第53号。以下「法」という。)第28条第1項の規定に基づき、法第2条第9項に規定する統計基準として、平成27年2月13日付け総務省告示第35号をもって「疾病及び関連保健問題の国際統計分類ICD-10(2013年版)」に準拠する改正が行われた。改正された「疾病、傷害及び死因の統計分類」は、平成28年1月1日から施行し、同日以後に作成する公的統計(法第2条3項に規定する公的統計をいう。)の表示に適用される。ただし、平成28年12月31日までに作成する公的統計の表示ついては、この告示による分類表により難い場合に限り、なお従前の例によることができる。



数限りない病名を電子レセプトで送信するために、病名コードが必要なのですね。コードに分類されない病名をつけたくても、保険請求をするためには、ICD10の中から選ばなくてはいけないわけです。
詳しく知りたい方はこちらのホームページをご確認下さい。➡厚生労働省


確定病名と疑い病名の違い

医師が診断をし、「この患者の病気はこれだ!」と断定したときにつけるのが、確定病名です。
一方、病気を診断するために「この検査をしよう」と検査をしたときにつけるのは、疑い病名です。
例えば:

  • 咳が出て来院した患者様に、レントゲンを施行➡「肺炎疑い」
  • 尿回数が多くて来院した患者様に、尿検査施行➡「膀胱炎疑い」
  • 頭痛で来院した患者様に、頭部CT施行➡「脳梗塞疑い」

検査の結果、病気が確定した場合は、確定病名になります。

  • 「気管支炎」
  • 「膀胱炎」
  • 「脳梗塞」

レセプト病名とは

レセプト病名とは、上記のようなすべての病名をいいます。レセプト上、保険審査が通るために必要な病名のことです。医療行為全てに病名が存在しないと、保険請求できないからです。医療事務員は医師の施した医療行為に病名の漏れがないか、チェックする仕事でもあります。薬、検査、画像、医療管理、リハビリ等すべてです。


病名さん

私の使っているアプリで便利な病名検索アプリがあります。医師事務作業補助者が書類を書く際に病名のICD10コードが必要であったり、ドクターと診療中に病名を入力する際、保険請求できるかどうか確認する時などに使っています。
それがこれ➡病名からまたはICD10からと検索可能でとても便利ですよ。


まとめ

医療行為から病名を推察できるようになれば、レセプトチェックは数段レベルアップします。ドクターの病名を眺めるだけから、自分でドクターになったつもりで医療行為から病名を想像してみましょう。逆に病名からどういう医療行為が行われたのか(検査・薬など)考えられると、仕事の幅が広がってきますよ。

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