突合・増減・返戻の違い

長期間休業時のレセプト


ゴールデンウィーク後半に突入しましたね。春の嵐も去って、旅行にハイキング、バーベキュー等、家族でお出かけする方も多いと思います。我が家も久々に子供たちが帰省するので、朝から母業張り切っています。

しかし、医療機関に勤めているとゴールデンウィークだからといって、浮かれてばかりはいられません。レセプト伝送が休み明け直後に予定されているので、その準備もしなくてはいけません。医療機関によっては祝日出勤の方もいらっしゃるのではないでしょうか。

当院の場合は、院長が祝日出勤などは好まないので、休み前の残業でレセプトチェックは乗り切りましたが、気がかりなのは、まだ国保や支払基金からの増減点連絡書などに目を通していないこと。

通常ですと月初2日から7日の間に郵送で届くはず。休み明けに通常診療に加えて、増減点連絡書などのチェックもして、必要なら返戻や再審査請求業務をしなくてはならないのは、頭が少し痛いところです。



増減点連絡書等に目を通そう


月初めから7日頃までに国保連合会(国保)や社会保険診療報酬支払基金(支払基金)から郵送で届く書類はみなさんどの程度まで、チェックしていますか?

診療所によっては、院長しかチェックしていない、とか事務長のみとか、全スタッフで目を通すとか、色々なやり方があると思います。

病院などでは、仕事が分散化しているので、全くその存在すらも知らない方もいるかもしれません。

当院では、院長+全事務スタッフで目を通し、事務処理については毎月担当者を変えて、公平に責任を持って全スタッフが関われるようにしています。最初は私(事務主任)のみが携わっていたのですが、全スタッフでの当番性にしてからは、みんなが意識してレセプトチェックも出来るようになり、普段からの事務レベルも急速にアップしました。もちろん一人ですべての責任を背負うのはとても大変なので、必ず二人一組になって(主査と補佐)、ダブルチェックが出来る体制を作っています。





突合点検・増減点・返戻の違い


郵送されてくる書類を見てみましょう。よくみるとどれも似たような表のようなものが入っていますよね。

これは支払基金のホームページからお借りしたものです。詳しい見方が書いてありますので目を通してみてくださいね。→支払基金 増減点連絡書、各種通知書の見方について

国保連合会もそれぞれの都道府県のホームページで同様のものを掲載していますのでチェックしてみてください。






どれも似たような書類ですが、→のところをよく見るとそれぞれ突合点検、増減点連絡書、返戻内訳書となっています。













  1. まずチェックしたいのは、「突合点検結果連絡書」。医療機関と薬局のレセプトを照らし合わせて点検したら、不一致があり、理由を書いて戻ってきた書類のことです。この書類が来たらすぐに自院のカルテと照らし合わせて、処方箋と違っていた時は、その月の18日までに申し出る必要があります。

  2. 「増減点連絡書」は、点検の結果、これは認められないなあ~というものを減点しますよ。というお知らせです。理由はABCDの記号で書かれてあるので、正しくレセプト請求をしているか、病名はあったか、医学的に不適当ではなかったかなど検証する必要があります。減点理由がわからない場合は、電話で問い合わせをするのも大切。電話でのやりとりは、必ずメモを取って(電話口に出た人の名前、時間、内容)これは納得いかないなあ~という場合には、再審査請求をしましょう。請求時期に定めはありませんが、支払基金の場合は10日までの受付は当月分として受理されるようです。それを過ぎると翌月扱いになります。国保連合会は各都道府県ごとに問い合わせをしてください。

  3. 「返戻内訳書」は、点検の結果、内容を確認したいという意思で戻ってくるレセプトのことです。保険番号違いとか給付割合の変更とか比較的わかりやすい内容のものが戻ってくるので、この場合はその書類についていた付箋と共に正しいレセプトをつけて再度請求しなおすことが出来ます。レセプトチェック初心者の方ならここから始めるとわかり易いかもしれませんね。


まとめ


今日は、家の近くの山登りをしました。標高363mの比較的登り易い山です。普段からマラソンをしているので、このぐらいの山登りなんて楽勝と舐めてかかっていたら、まあ、しんどいことしんどいこと。途中、何度も休憩を入れながらやっと、頂上へ。やはり頂上から見下ろす景色は最高ですね。それにしても、すごくのどかなところでしょう。いつもこんな日本の田舎の片隅から、ブログを発信しています。


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