今月のレセプトチェック レセプトの基本のほ
レセプトの基本のほ
レセプト業務を始めてするに当たって、何より困ったのが、具体的にどの様に業務を進めていくか！ということでした。
①レセプトを点検する➡②電子カルテにデータをまとめる➡③支払基金、国保連合会に送信する➡④返戻・再審査処理をする
わかっていたのはそれだけでしたので、本当に苦労しました。新規開院クリニックのため、今まで携わってきた人もおらず、院長と事務員のみでの試行錯誤のスタートだったのです。
①に関しては、医療事務経験者が数人いたのでなんとかなりました。②③に関しても電子カルテ会社のフォローがあり、要領を教えてもらうことが出来ました。そして一番困ったのが④でした。突合点検連絡書やら再審査支払調整額通知票、突合点検連絡書など、みたこともない書類に悪戦苦闘。返戻って？再審査って？そのまとめをどう記録したらいいの？などなど。皆さんはどうやってレセプト処理をしていますか？
請求待ちのレセプト
月送り・・・何らかの理由で（保険証未確認等）当月に送信することの出来ないレセプト
再審査・・・減額で戻ってきたレセプトに不服があり、再審査をするレセプト
返戻・・・返戻されてきたものを再請求するレセプト
月遅れ・・・前月までに何らかの理由で（保険証未確認等）送信できなかったレセプトを当月送信するレセプト
日々の業務の中で、レセプトを保留にする必要がある場合や月送りにする必要がある場合は、すぐに紙レセプトの形にしてファイルしておくことが重要です。
返戻・再請求業務に関する一覧表
【月遅れについて】 保険証の確認、医療券等の番号確認、公費申請等における番号待ち等を状況がわかるように記載する
【返戻について】 返戻理由の確認、過誤調整理由の確認
【再請求について】請求待ちになっているレセプトを完成させて、次月のレセプトと合算できるようにして
【再審査について】再審査後に復活したか、否かも記録する
当院のルール
再審査の状況は3％程度というデータもあるようです。再審査請求をしない理由に最も多いのが請求事務が面倒だから、請求しても復活しないから、減点がわずかだから。等が大半のようです。減点に対して、医師とスタッフによる対策体制をルール化する必要があるのだろうと思います。当院のルールは以下の通りです。
①担当スタッフ（月ごとに代わります）増減点連絡書等が送られて来たら直ちに内容点検をする
②担当スタッフは内容に不明な点があれば院内事務員で検討する
③担当スタッフは減点内容について下調べを行い、院長に報告、検討をする
④減点内容に納得がいかない場合は、電話で直接理由を聞く
⑤再審査を行うかどうか決定する
⑥再審査請求分については記録を取り、結果を追求する
＊担当スタッフは月ごとに代わっていきます。その月の担当者は送信から再審査までの責任者として仕事を進めます。最初は決まったスタッフが担当していたのですが、誰が休んでも困ることのないよう、持ち回りで責任者を決めることにし、全員の意識も変わってきたように思います。
まとめ
返戻や再請求については、院内でよく吟味・検討し、調剤レセプトとの突合点検の場合はまず調剤薬局にも確認を取ります。不当と思われるものについては、まず電話で問い合わせをし、電話で確認した事項も記録に残すようにしています。対応して頂いた職員の方のお名前も必ず聞きます。自分たちの医療行為が一件でも無駄にならないよう、たとえ少額でも復活できるよう努力するのが医療事務員の務めと考えています。
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