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突合?増減?返戻?なんじゃそれ

増減点連絡書等に目を通そう

月初めから7日頃までに国保連合会(国保)や社会保険診療報酬支払基金(支払基金)から郵送で届く書類はみなさんどの程度まで、チェックしていますか?
診療所によっては、院長しかチェックしていない、とか事務長のみとか、全スタッフで目を通すとか、色々なやり方があると思います。
病院などでは、仕事が分散化しているので、全くその存在すらも知らない方もいるかもしれません。
この記事は過去に、掲載したものですが、コメントを頂いたこともあり、自分への復習のためにも、再度アップしてみました。


突合点検・増減点・返戻の違い

郵送されてくる書類を見てみましょう。よくみるとどれも似たような表のようなものが入っていますよね。
これは支払基金のホームページからお借りしたものです。詳しい見方が書いてありますので目を通してみてくださいね。→支払基金 増減点連絡書、各種通知書の見方について
国保連合会もそれぞれの都道府県のホームページで同様のものを掲載していますのでチェックしてみてください。
どれも似たような書類ですが、→のところをよく見るとそれぞれ突合点検、増減点連絡書、返戻内訳書となっています。
 
 
 ①まずチェックしたいのは、「突合点検結果連絡書」。医療機関と薬局のレセプトを照らし合わせて点検したら、不一致があり、理由を書いて戻ってきた書類のことです。この書類が来たらすぐに自院のカルテと照らし合わせて、処方箋と違っていた時は、(院外薬局が分かればそこにも聞いて)その月の18日までに申し出る必要があります。
こういう場合、恐らく薬局と病院の間で何かの不手際で違う処方内容で、請求している場合が考えられます。
②「増減点連絡書」は、点検の結果、これは認められないなあ~というものを減点しますよ。というお知らせです。理由はABCDの記号で書かれてあるので、正しくレセプト請求をしているか、病名はあったか、医学的に不適当ではなかったかなど検証する必要があります。減点理由がわからない場合は、電話で問い合わせをするのも大切。電話でのやりとりは、必ずメモを取って(電話口に出た人の名前、時間、内容)これは納得いかないなあ~という場合には、再審査請求をしましょう。請求時期に定めはありませんが、支払基金の場合は10日までの受付は当月分として受理されるようです。それを過ぎると翌月扱いになります。国保連合会は各都道府県ごとに問い合わせをしてください。
③「返戻内訳書」は、点検の結果、内容を確認したいという意思で戻ってくるレセプトのことです。保険番号違いとか給付割合の変更とか比較的わかりやすい内容のものが戻ってくるので、この場合はその書類についていた付箋と共に正しいレセプトをつけて再度請求しなおすことが出来ます。レセプトチェック初心者の方ならここから始めるとわかり易いかもしれませんね。


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