今月のレセプトチェック 特別療養費

やっと、ゴールデンウィーク明けのレセプト送信で忙しかった1週間が終わりましたね。皆様もほっと一息ついているところではないでしょうか。今月のレセプト送信でも色々と勉強材料になる出来事がありました。今日は、私が初めて遭遇した(特別療養費)の処理についてお話ししますね。

特別療養費との出会い


高血圧で通院中の65歳女性の患者様で、月1回通院中。国民健康保険に加入されています。半年ほど前から、「被保険者証」ではなく「被保険者資格証明書」を持って来られるようになりました。患者様自ら、「市役所から病院では10割で支払うよう言われていますので、10割の領収書を発行して下さい。」と言われたので、そのまま自費でお支払いをして頂いておりました。当院の電子カルテでは、保険の番号を入力してしまうと、3割負担の計算を自動的にしてしまうので、自費(10割)と分類し、入力、計算をしておりました。




当然、自費であると思っていたので、保険者にレセプト請求することもなく、半年が過ぎました。




先月のある日、国保連合会から連絡があり、「○○様の特別療養費のレセプトが半年もの間、送られておりませんが、送付して頂けますか?」とのこと。

「え!どのような手続きが必要なんでしょうか。手続きが必要とは、まったく存じ上げておりませんでした。申し訳ありませんが教えて頂けませんか?」ということで初めて、事務処理の仕方を知ったという事態(゚Д゚;) 

そうです。「被保険者資格証明書」を持ってこられた場合、当日は10割で計算し、あとはそれで終わり。ではなく、その後国保連合会にレセプト送付が必要だったのです!


「被保険者資格証明書」とは


保険料の滞納をしている人に(保険料を何らかの理由で支払いをしていない人の意味)、被保険者としての資格だけはありますよ。保険料を納入していないだけですよ。という意味の証明書が、「被保険者資格証明書」です。
被保険者は、医療機関でかかった費用は、いったん全額支払い、後日、医療機関の領収書と共に、市町村に特別療養費支給申請をすると、自己負担分を除く7割が返ってくる仕組みです。


医療機関での取り扱い方法とは


①「被保険者資格証明書」を受け取った医療機関は、10割で患者様に医療費を徴収し、必ず10割の領収書を発行し、お渡しします。

②医療機関は、診療報酬明細書(レセプト)を使用し、レセプトの上部余白に『特別療養費』と朱書をし、(赤字で書くこと)、通常の療養の給付と区別を行う。

③レセプトに記述するのは以下の通り

ア)医療機関の名称及び所在地

イ)療養を受けた被保険者の氏名、性別、生年月日

ウ)傷病名、診療開始日、診療実日数、転帰及び療養内容

エ)療養につき算定した費用の額

オ)保険者番号及び被保険者資格証明書の記号番号

④このレセプトは、各月分について翌月10日までに国民健康保険団体連合会に送付する。

⑤診療報酬請求書及び明細書と別綴じにし、総括票及び請求書には、件数、点数当は含まない。

⑥当該届書は、レセプト単独で別封筒等に入れ、提出する。



上記を参考に慌てて半年分のレセプトと総括票を以下のように記入し、送付致しました。









レセプト提出後の失敗


その後再び、国保連合会から電話で連絡がありました。
特別療養費のレセプトを受け取りましたが、被保険者の保険者番号、記号・番号が抜けていましたので、記入して再送してください、とのこと。
確かに電子カルテなので、10割で計算するために、自費で入力していたので、レセプトを印刷しても当然、記号番号が抜けています。保険番号を入れてしまうと、電子カルテが保険と認識してしまい、不都合が生じるので、今回は保険者番号 記号番号だけ、手書きで記入し、再送することにしました。


まとめ


今回、国保連合会のご指導の基、処理をしてきましたが、都道府県によっては総括票や請求書がいらないところもあるようです。それぞれの都道府県によって違いもあるようなので、必ず確認してから処理してくださいね。今回は、またまたわが身の保険制度の不勉強がクローズアップされたレセプト業務でしたが、お蔭でまた一つ勉強にもなりました。一つ一つマニュアルを作り上げるように、ブログの場をお借りしてレベルアップして行きたいと思います。

スポンサーサイト

コメントの投稿

非公開コメント

スポンサーリンク
FC2アフィリエイト
訪問有難うございます
プロフィール

なつこ

Author:なつこ
某クリニックの医療事務をしております「なつこ」と申します。
全国の医療事務員の皆さま。診療報酬でつまずいた時、どうされてますか?

診療報酬早見表を調べる
(((uдu*)ゥンゥン
国保・社保に問い合わせる
(((uдu*)ゥンゥン
よくわからないまま算定する
(゚Д゚;)

特にクリニック勤務の場合、病院勤務に比べ、相談する相手がいなくて困っていませんか?
かく言う私がその一人。
平成30年度診療報酬に向けて日々学習していきますね。

最新記事
最新コメント
月別アーカイブ
カテゴリ
ブログ内の記事から探す
入力した語句が含まれる記事を探せます!
はてなブックマーク
このエントリーをはてなブックマークに追加
『最後までお読み頂きありがとうございました。』
『励みにします』
こちらも(*'▽')
これが無ければ始まらない。是非とも一人一冊お勧めします
一度使ってみて下さい。手放せなくなります。
一歩先行くレセプト点検学べます。
貴方の?の答えがここにあるかも。1038問ものQ&Aで悩み解決。
薬のことならこの1冊で全て解決。持ち歩くのにも最適なサイズ感。絶対おすすめです。
メールフォーム

名前:
メール:
件名:
本文:

リンク
リンク
RSSリンクの表示
リンク
ブロとも申請フォーム

この人とブロともになる

QRコード
QR
.posi { margin:5px 0px 20px 5px; }