備える

今朝の地震

今朝、車の中でいつもと同じようにお気に入りの音楽を聞きながら、出勤していました。突然、スマホのけたたましい地震速報が流れました。
「チャラン チャラン!緊急地震速報です。強い揺れに警戒してください。車を停める場合はハザードランプをつけてから止まって下さい。緊急地震速報です。・・・」
「え?全く揺れてないけど?」って車に乗ってるせいか全く揺れを感じなかったのですが、慌ててラジオをつけると、関西地方震度6弱の速報。慌てて、家族に連絡をいれて、家族全員の無事を確認しました。(なんたって、我が家は家族バラバラで、京都、滋賀、兵庫に分かれて暮らしているので、こういう時は実に心配です。)
それにしても地震速報はいつもなんて怖いんでしょうね。リアルな大きな音で鳴り響きますよね。
実は2年前にも同じ経験を大分でしたことがあります。実家の父に会うために一人で大分のホテルに泊まっていたときのこと。夜中の突然の、地震速報と共に大きな熊本地震発生。ホテルの館内放送が鳴り響き、「今すぐ避難してください。」とのこと。廊下に出ると、ホテルの宿泊客が大勢、着の身着のまま避難階段を降りていっていました。真夜中に見知らぬ家族たちと手を取り合って、ホテルの外に出て待つこと、3時間ほどでしたでしょうか。ホテルの安全を確認してようやく部屋に戻れたものの、余震が続くホテルで生きた心地がしませんでした。
今回の地震も余震が怖いとのこと。今夜は靴と懐中電灯をそばに置いて眠ろうと思います。

診療所の避難場所

皆さんの診療所では、避難訓練をしていますか?当院では必ず消防の指導のもと、スタッフ全員で避難訓練をしています。
今春の避難訓練では、処置室から火が出たとの設定で、避難訓練を実行しました。
  • 「火事です!」と叫び、119に連絡をするスタッフ1
  • 消火器を取りに行き、消火活動をするスタッフ2
  • 患者さんを誘導し、避難場所まで連れて行くスタッフ3
  • 戸締りをし、全ての電源を落とすスタッフ4
  • 最後に全員避難したことを確認するスタッフ5
  • そしてもちろん全ての指揮官は院長です
私の役割はスタッフ2で、消火器を取りにいき、火の手が天井まで届いていないときは消火活動をする役目です。「火を消すなんて、一番怖い役目じゃん!」訓練用の消火器も使用させてもらい(中に水が入っています)、消火活動も体験させてもらいました。
診療所で火事や災害が起こった時、どこが避難場所か知っていますか?もし知らないようでしたら是非確認しておきましょう。患者さんは足の不自由な人も多いはず。スムーズに避難することが出来るよう普段からシュミレーションしておくことが大切です。

まとめ

今回の地震で大きな被害に遭われた方も多く、現実にまだ各々の家庭で停電をしていたり、断水だったり、避難していたり、帰宅難民の方もいたりして、一刻も早く復旧することを祈ります。余震がまだ続く可能性もあります。皆さん、十分お気をつけて。





眠れぬ夜にベンゾジアゼピン系?

向精神薬処方箋料減算


以前に4月からの診療報酬改定でベンゾジアゼピン系薬剤の長期継続処方で処方箋料が減算になる記事を書きました。まずはこちらをご覧ください。→向精神薬処方箋料も変わります

簡単に言うと、睡眠薬とか抗不安薬を長期処方していると、来年の4月から処方箋料を下げちゃいますよ。ということです。医療機関側としては、これは大変なことです。なんたって多くの高齢者を中心に「眠れない」という訴えが多く、普通に内科でも処方されていますから。

ベンゾジアゼピン系薬剤が危険!ということで、厚労省もこういう策に出たのでしょうが、実際に減算になると小さな診療所にとって、大きな減収になります。実質、来年4月からの減算になるので、今年中に医師には(日医eラーニングを含む)カリキュラムを必要単位取得してもらうこと、出来るだけ内服処方から頓用処方に変更してもらうことを医療事務として訴えているところです。


ベンゾジアゼピン系薬剤とは


まずはこちらの独立行政法人医薬品医療機器総合機構 PMDA「ベンゾジアゼピン受動態作動薬の依存性」をご覧ください。→ベンゾジアゼピン受容体作動薬の依存性について
どうですか?医療機関に勤める方ならよくご存知の薬、多くの患者様に処方されていますよね。いえいえ自分の家族の中にもこの薬飲んでる方、結構いませんか?
ルネスタ、マイスリー、リーゼ、レンドルミン、デパス、メイラックス・・・・・これはごく一部。ジェネリックまで含めると相当数のベンゾジアゼピン系薬剤が存在し常時処方されていることが分かります。
最近、当院では患者様に残薬数を確認するようにしていますが、何故か、他の薬の飲み忘れはあっても、睡眠薬は飲み忘れることがないようです。実に不思議です。やはりそれこそが依存性薬剤の証なのかもしれません。遠く離れて暮らしている実の父も「眠れない」ということで近くの診療所を訪れたところ、90を超えた一人暮らしの父にも気軽にレンドルミンとデパスが処方されたようです。最初こそ、「この薬のお陰でよく眠れるようになった。」と喜んでいましたが、段々と慣れてくるのか、効かなくなったのか量が増えていき、それに伴って、昼間のめまい、眠気などの副作用があるようで、どうしたものかと思案しているところです。高齢者に一番多い骨折の原因は睡眠薬にあると聞いたこともあるので心配です。


眠れない人が増えているのか?


年齢を重ねると、眠れなくなるものです。当院の医師もいつも患者様にこう話されます。「若いころのように8時間も10時間も寝ようなんて到底無理ですよ。頭はそういう構造になっている。昼寝ばかりしていませんか?昼間活動しましょう。」とね。私はいつもドクタークラークなので隣で耳にタコが出来るほどこの話を聞いているので、父にも同じように話をするのですが、眠れない本人としては事は重大なようで、なんとかしてぐっすり寝たいとそればかり切望しています。娘としては。「あと少しで嫌でも永遠の眠りについちゃうんだから、寝れなくてもいいじゃない。」とブラックジョークを飛ばすのですが、どうもそんな簡単なことではないようです。高齢になるにつれて耳が遠くなり、目が老眼になり、足腰が弱って痛くなり…眠れないことも自然の摂理なんですがね。いくつになっても若い時のようにいたいと、人間貪欲に出来ているようです。

減算を防ぐ努力


ベンゾジアゼピン系薬剤の怖さもわかりました。向精神薬処方箋料も減算になってしまいます。ということで当院ではベンゾジアゼピン系薬剤の減薬に取り掛かっています。患者様に薬の怖さも伝えて少しづつでも量を減らしたり、内服薬から頓服薬に切り替えていくことをしています。
そこで医療事務として気を付けなくてはいけないことは、薬を減らすことで取れるコストを見逃さないこと。
2年前から始まった「薬剤総合評価調整管理料」や今回から始まった「向精神薬調整連携加算」は見逃さないよう注意しています。薬剤総合評価調整管理料は6種以上の内服薬から2剤以上減ったら取れる管理料、向精神薬調整連携加算は、ベンゾジアゼピン系のような向精神薬薬を減薬した時に薬剤師さんに患者さんの状態をよくみてねと注意喚起を依頼した場合に取れる処方箋料の加算です。
意外にも減薬はよく生じること。患者様の為に医師が減薬を促していく→患者様が本来の力を取り戻して元気になっていく→医療費削減にも繋がる→医療機関の懐も潤う
忙しい医師に代わって、細かなコストは医療事務員が気づくといいですね。
こちらも詳しくは当ブログ内でも書いてありますので、興味のある方はどうぞ覘いて言って下さいね。→薬剤総合評価調整管理料について  →向精神薬調整連携加算について


まとめ


実は今日は末娘の21歳の誕生日です。遠く東京の大学で一人暮らしをしています。娘に何か気の利いた誕生日祝いをと思ったのですが、今のあの子が何が欲しいのかさっぱりわかりません。結局お金を送るのが一番かなぁと今月多めに仕送りをしました。
あと、それだけでは寂しいので、家を離れて丸2年、東京の空の下、あの子がもしも辛いことがあった時、少しでも家族の愛を思い出して、笑っていられるように、小さなぬいぐるみを贈りました。
それは、我が家の愛犬なっちゃんを模倣した小さな小さなトイプードルのぬいぐるみ。積水ハウスのCMではありませんが(昔、ありましたよね。積水ハウスのコマーシャルで愛犬が家に久々に帰ってきた大人になった子供を喜んで迎えて「家に帰れば積水ハウス♫」とエンディングミュージックが流れるCM、そうそう今話題の朝ドラ「半分青い」の永野芽郁さんも出演していましたね。)我が家の愛犬も3人の子供たちにとって、故郷を思い出してくれる大切な大切な存在。少しでも愛を伝えたいと思い贈りました。
Happy Birthday!!!





訪問診療 急性増悪時

訪問診療or往診?


訪問診療とは在宅患者訪問診療のこと。当院でも数十人の患者様がいらっしゃいます。訪問診療は定期的に行うものなので、当院では平均的に患者様それぞれ、月1回を目途に行っています。

その中の1名の方が、最近状態が悪いと訪問看護の方から報告がありました。状態を診て欲しいという家族の希望もあり、早速、患者様宅を訪問することに。


  • 「さて、こういう場合はどう算定したらいいでしょう?」答えは往診料ですね。【診療点数早見表を確認します】患者、又は家族等患者の看護等に当たる者が、保険医療機関に対し電話等で直接往診を求め、当該保険医療機関の医師が往診の必要性を認めた場合に可及的速やかに患家に赴き診療を行った場合に算定できるものであり、定期的ないし計画的に患家又は他の保険医療機関に赴いて診療を行った場合は算定できない。


その往診後、医師の判断で、通常月1回行っている訪問診療をしばらくの間、連続して訪問することになりました。


  • 「さて、こういう場合はどう算定したらいいでしょう?」答えは・・・これが私にとって初めての経験でしたので、さてどうしたもんじゃろのう~???と頭を抱え込んでしまった訳です。早速訪問診療の再復習です。


訪問診療患者の急性増悪時


【診療点数早見表を確認します】保険医療機関が、診療に基づき、患者の急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要性を認め、計画的な医学管理の下に、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して訪問診療を行った場合は、注1の規定にかかわらず、1月に1回に限り、当該診療の日から14日以内に行った訪問診療については14日を限度として算定する。

どうも今回のパターンはこの条件にぴったり当てはまりそうです。訪問診療は定期的なもののみとしか理解していなかったのですが、急性増悪の時は例外として訪問診療の算定が出来るということです。


  • 「でも、レセプトには何かコメントがいるの?」次の課題にぶち当たりました。



診療報酬明細書への付記


診療点数早見表を確認すると、この答えも書いてありました。

「1」について、診療に基づき患者の病状の急性増悪、終末期等により、一時的に週4回以上の頻回な訪問診療の必要を認め、当該患者の病状に基づいた訪問診療の計画を定め、当該計画に基づいて患家を定期的に訪問し、診療を行った場合は、


  • 当該訪問診療が必要な旨

  • 当該訪問診療の必要を認めた日

  • 当該訪問診療を行った日


を診療報酬明細書に付記することにより、1月に1回に限り、当該診療を行った日から14日以内について14日を限度として算定することができる。


まとめ


訪問診療と往診はとても複雑ですよね。4月の改訂で在宅患者訪問診療Ⅱも増えましたし、在宅時医学総合管理料との絡みもあって、いつも頭が痛いです。私のブログでも「在宅」のカテゴリーにいくつか類似記事を載せているので覘いてみて下さいね。
昨日、今年の大阪マラソンと神戸マラソンの抽選結果が発表されました。両方ともエントリーしていた私でしたが、残念ながら両方とも落選!大阪マラソンは2年連続当選していたので、さすがに今回は無理かなと思っていたのですが、神戸マラソンは3年連続落選しているのでそろそろ当たるに違いないと思っていたので、トホホホです。ちなみに今年の倍率は大阪は4.03倍、3.74倍とのこと。そんなに大した倍率でもないのに、我が家は夫、妹、娘、私も含め全員両方落選というお粗末な結果でした。今年の秋は都市型のシティーマラソンはあきらめて、近所のローカルマラソンに出場します。ブログも仕事もマラソンも地方から。地道に頑張っていきますね。



在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料

在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料


先日、訪問診療で胃瘻患者様が、「半固形栄養剤に変わった。」といつもドクターと共に訪問診療に一緒に行っている看護師さんから、話がありました。その患者様は胃瘻造設をされていて、「在宅寝たきり患者処置指導管理料 1050点」を算定しています。

「へえ~。そうなんだ。」と最初は世間話と軽く受け流していたのですが、「?半固形栄養剤って、確か、この4月の改訂で、そんな管理料があったような・・・」慌てて、診療点数早見表を開いてみると、やはりありました。


  • 在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料 2500点


全く舌を噛みそうな管理料ですが、!なんと「在宅寝たきり患者処置指導管理料」よりも高い点数ではないですか!これは取れるとしたらしっかり把握しなくては!と早速勉強開始です。




半固形栄養剤とは


半固形栄養剤とは、液体で胃瘻に注入していた液体の栄養剤を半固形に固めたもので、ウィダー等のゼリー状飲料を思い浮かべてもらったらそれに近いかもしれません。現在食品扱いとして10種類ほどが市販されていて、「ラコール」など医薬品として処方出来るものもあります。
半固形栄養剤のメリットは、

  1. 胃食道への逆流の予防と誤嚥性肺炎の回避

  2. 胃瘻の漏れ防止

  3. 便通の改善、下痢予防

  4. 短時間注入効果で、体位を長時間一定にする必要がないため、褥瘡予防にもつながる


などが挙げられます。原則的に短時間で胃内に注入できるので通常の食物同様に生理的な蠕動運動が惹起されて栄養剤が逆流せずに十二指腸に流れこむようです。


市販されている商品は、食品として、Amazonなどでも購入することが出来ます。





診療点数早見表をチェック


在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料

注:在宅半固形栄養経管栄養法を行っている入院中の患者以外の患者[別に厚生労働大臣が定める[*告示4⃣第4・6の4の2 に限る]→[経口摂取が著しく困難なため胃瘻を造設している者であって、医師が、経口摂取の回復に向けて在宅半固形栄養経管栄養法を行う必要を認め、胃瘻造設術後1年以内に当該栄養法を開始するものに対して、在宅半固形栄養経管栄養法に関する指導管理を行った場合に、最初に算定した日から起算して1年を限度として算定する。


  1. 在宅半固形栄養経管栄養法とは、諸種の原因によって経口摂取が著しく困難な患者であって栄養管理を目的として胃瘻を造設しているものについて、在宅での療養を行っている患者自らが実施する栄養法をいう。このうち在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料算定の対象となるのは、栄養医事のために、主として、薬価基準に収載されている高カロリー薬又は薬価基準に収載されていない流動食(市販されているものに限る。以下この区分において同じ)であって、投与時間の短縮が可能な形状にあらかじめ調整された半固形状のものを用いた場合のみであり、単なる液体状の栄養剤等、半固形栄養剤等以外のものを用いた場合は該当しない。ただし、半固形栄養剤等のうち、薬価基準に収載されていない流動食を使用する場合にあっては、入院中の患者に対して当該指導管理を行っている必要がある。

  2. 対象となる患者は、原因疾患の如何にかかわらず、在宅半固形栄養経管栄養法により、単なる液体状の栄養剤等を用いた場合に比べて投与時間の短縮が可能な者で、経口摂取の回復に向けて当該療法を行うことが必要であると医師が認めた者とする。

  3. 在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料を算定している患者については、経口摂取の回復に向けた指導管理(口腔衛生管理に係るものを含む)を併せて行う。なお、経口摂取の回復に向けた指導管理は、胃瘻造設術を実施した保険医療機関から提供された情報(嚥下機能評価、嚥下機能訓練等の必要性や実施すべき内容、嚥下機能の観点から適切と考えられる食事形態や量の情報等を含む嚥下調整食の内容等)も利用して行う。

  4. 在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料を算定している患者(入院中の患者を除く)についてはJ120鼻腔栄養の費用は算定できない






長々と本から転記しましたが、上記赤い字で書かれた部分が重要ポイントです。


レセプト「摘要」欄について


在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料について、レセプトの摘要欄には以下のようなことを記載する必要があります。

  1. 胃瘻造設日及び初回算定日。

  2. 薬価収載されている対象薬剤を支給した場合、薬剤の総点数、所定単位あたりの薬剤名および支給量等。

  3. 市販されている半固形状の流動食に係る指導管理を行った場合、当該流動食の製品名



まとめ



結局のところ、今回当院で「?算定できるかも」と思った患者様は胃瘻造設が数年前に行われていた方でしたので、この管理料は算定できないと判明しました。(胃瘻造設後1年以内に開始と注記あり)しかしながら、半固形栄養剤の必要が認められているからこその今回の新管理料。しっかりと把握しておく必要がありますね。新改訂で当院には関係ないと思っていたところももう一度読み直してみる必要がまだまだありそうです。もしかしたら、もっと算定できるものや勘違いしているところもあるかもしれませんので。





06/09のツイートまとめ

queseraserapan

Pascoさん、またまたいい商品出してる。冷やして食べたらより美味しいです。 https://t.co/oa2Ko0bcO0
06-09 12:34

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